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분석심사에 대한 우려
분석심사에 대한 우려
  • 박형욱 단국의대 교수(인문사회의학교실) admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2022.08.31 06:00
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예측가능성 없는 '정책' 자의적 행정처분 우려
심사기준까지 손 대려면 보건복지부 장관 심사기준 통합해야

2022년 7월 11일 보건복지부는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 요양급여기준) 일부개정안 입법예고를 했다. 개정사유는 분석심사의 법적 근거를 마련하는 것이다. 

원래 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(이하 요양급여기준 세부사항)은 극히 일부 예외를 제외하면 보건복지부 장관이 정한다.

그런데 위 개정안에 따르면 보건복지부 장관이 진료 분야·질환·환자의 특성 등을 고려해 별도로 고시한 의료기관, 질병 등 대상에 대한 요양급여기준 세부사항은 건강보험심사평가원장이 별도로 정해 공고한다. 이는 여러 가지 우려를 낳고 있다. 

우선, 분석심사가 심사인지 평가인지 그 정체가 모호하다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 업무는 심사와 평가로 나뉜다.

예를 들어, 심사는 특정 고혈압 환자를 치료하고 그 비용을 청구하면 요양급여기준 준수 여부를 분석해 지급 여부를 결정하는 절차다. 반면 평가는 특정 의료기관의 모든 고혈압 환자 치료 자료를 모아 기관 단위로 치료의 적정성을 분석하는 절차다. 

그런데 2022년 6월 보건복지부와 심평원이 발표한 분석심사 지침에 따르면 분석심사의 방법은 '평가'와 비슷하다. 예를 들어, 고혈압 분석지표에는 기관 단위의 방문지속 환자 비율, 처방지속 환자 비율 등이 포함된다.

요컨대 분석심사는 평가에 적용해 온 방법을 심사에 적용하겠다는 것이다. 그렇다면 기존에 심평원이 시행해 온 요양급여 적정성 평가는 어떻게 되는 것인가? 알 수 없다. 

분석심사는 심사기준과 심사방법의 관계에서 볼 때도 의문을 야기한다. 심사기준과 방법은 구별된다. 그리고 종래 심사기준은 보건복지부 장관이 정하고 심평원장은 그 심사기준을 적용하는 업무를 담당해 왔다.

그런데 위 개정안에 따르면 이제 심평원장은 분석심사의 기준도 정할 수 있는 권한을 부여받고 있다. 

문제는 심사기준(정확하게는 감액처분 혹은 불이익 처분의 기준)이 어떻게 되는지 예측이 불가하다는 점이다. 위 2022년 6월의 분석심사 지침에 분석심사 대상 및 지표가 나열되어 있지만 불이익 처분의 기준에 대하여는 전혀 언급되어 있지 않다. 의료계의 불안감은 가중될 수 밖에 없다. 

가장 결정적 문제는 심평원장이 만든 분석심사 세부사항과 보건복지부 장관이 만든 기존의 요양급여기준 세부사항과의 관계가 모호하다는 점이다. 

요양기관에 대한 불이익 처분에는 사전적 방법과 사후적 방법이 모두 사용된다. 사전적 방법인 심사는 심평원이 담당한다. 사후적 방법인 부당이득 환수처분은 국민건강보험공단이 담당한다. 심사와 부당이득 환수처분의 기준은 기본적으로 동일하고 그 기준은 보건복지부 장관이 정한다. 

그런데 분석심사 세부사항(분석심사 기준)을 정하면서 기존의 요양급여기준 세부사항을 폐기한다는 내용은 없다. 따라서 특정 환자 치료에 적용되는 심사기준 두 개가 병존할 가능성이 높다.

따라서 심평원장이 새롭게 정한 분석심사 세부사항에 따라 비용을 지급했는데 사후에 공단이 보건복지부 장관이 정한 기존 요양급여기준 세부사항에 따라 부당이득 환수처분을 할 가능성도 배제할 수 없다. 

선의의 의도로 추진하는 정책일지라도 예측가능성이 없으면 혹은 자의적인 행정처분이 우려된다면 반발이 있을 수 밖에 없다.

따라서 분석심사가 심사방법을 넘어 심사기준까지 손을 대는 것이라면 보건복지부 장관이 심사기준을 하나로 통합해 정립하고, 심평원과 공단이 동일한 기준을 적용해야 한다. 그 방법이 불필요한 부작용을 최소화할 수 있다.

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