'착오'·'거짓·허위' 청구 구분...행정처분 개선해야
'착오'·'거짓·허위' 청구 구분...행정처분 개선해야
  • 송성철 기자 medicalnews@hanmail.net
  • 승인 2022.07.28 20:43
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의협, '요양기관 행정처분 감면기준·거짓청구 유형 고시' 의견 제출
고의·과실 고려하지 않고 모두 부당청구 간주…기준초과 구분해야
건강보험·의료급여 5배 과징금 부과…산재보험(3배) 수준 완화 필요
ⓒ의협신문
ⓒ의협신문

대한의사협회가 요양기관 행정처분 시 감경만 규정한 다른 조항에 대해서도 면제까지 할 수 있도록 기준을 확대해야 한다는 의견을 제시했다.

앞서 보건복지부는 국민건강보험법 등 위반으로 요양급여비용을 부당청구한 요양기관에 대한 '요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 일부개정안(행정처분 고시 일부개정안)' 행정예고를 7월 8∼28일까지 실시한다고 밝혔다. 

현행 행정처분 감면 고시는 최대 1/2 감경 처분만 가능하다. 행정처분 고시 일부개정안은 부당청구한 위반행위 정도 등을 고려하여 행정처분심의위원회에서 권고한 경우 처분을 면제하는 내용을 담고 있다.

의협은 28일 보건복지부에 제출한 행정처분 고시에 관한 의견서를 통해 "행정처분심의위원회의 역할을 확대해 행정처분 감경뿐 아니라 면제까지 권고할 수 있도록 함으로써 행정처분의 적정성 및 합리성과 수용성을 제고할 수 있기를 기대한다"는 입장을 밝혔다.

의협은 "감경만 규정된 다른 조항도 거짓청구 유형을 제외하고, 착오 등의 부당청구의 경우에는 면제까지 할 수 있도록 면제 기준을 확대해 달라"고 요청했다.

의협은 요양기관 현지조사 및 행정처분과 관련해서도 "현행 법령은 청구자의 고의·과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있을 경우 모두 부당청구로 간주하고 있다"면서 "대단히 광범위하고 불명확한 급여기준과 다양한 임상적 특징 등으로 인해 일선 요양기관에서 급여기준을 엄격히 준수하기 어려운 현실적인 측면을 감안해 거짓청구와 착오청구를 분리하고, 고의와 과실에 따라 행정처분을 이원화할 수 있도록 해야 한다"고 밝혔다.

의도적인 '거짓·허위청구'의 경우에만 행정처분을 하고, 기준 미준수로 인한 '기준초과청구' 등은 환수조치만 진행함으로써 행정처분 기준을 완화해야 한다는 것.

과도한 과징금 부과액에 대해서도 낮춰야 한다는 의견을 제시했다.

의협은 "산재보험은 진료제한 조치를 갈음하여 과징금을 부과하는 경우 부당금액의 1.5∼3배에 해당하는 금액을 부과하고 있으나, 건강보험 및 의료급여 업무정지처분에 갈음한 과징금은 부당금액의 5배 이하의 금액을 부과하고 있다"면서 "과도한 과징금 규정을 개선해 산재보험과 같이 3배 이하의 금액으로 완화할 필요가 있다"고 밝혔다.

아울러 "현재는 현지조사 등을 통해 요양기관에 대한 처분 및 처벌 중심의 과도한 제재가 이루어지고 있어 불합리한 측면이 있다"면서 "기준 미숙지 등에 따른 요양기관의 피해를 최소화할 수 있도록 현지조사는 축소하고, 자율점검제도 및 사전예고, 계도 또는 홍보를 확대하는 등 사전 예방적 제도가 필요하다"고 건의했다.

현행 국민건강보험법 제97조제2항, 제98조제1항 및 같은 법 시행령 제70조제1항, 별표5에는 보건복지부 장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있도록 규정하고 있다. 

보건복지부 장관의 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우 그 요양기관에 대한 업무정지기간은 1년으로 한다고 되어 있다. 현지조사 거부 시에는 1000만원 이상의 과징금 처분을 받아야 한다.
 


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