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updated. 2024-03-29 15:21 (금)
[집중취재]'재정 초점' 의료공급 통제 '갈등 악순환'
[집중취재]'재정 초점' 의료공급 통제 '갈등 악순환'
  • 이정환 기자 leejh91@kma.org
  • 승인 2004.01.27 00:00
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참여복지 5개년 계획 무슨 내용 담고 있나(1)


의료공급 통제 통한 재정 정상화에 초점

참여복지기획단에서 발표한 보고서는 재정 건실화와 함께 보장성을 강화해 나가야 하는데 지속적인 고령화의 진행으로 의료비 지출 압박이 계속될 것으로 전망했다.
또 전국민의료보험 이후 의료 수요가 지속적으로 증가해 의료이용을 억제하기 위한 정책적 개입이 필수불가결하다고 밝혔다.
특히 의료공급측면도 보험재정을 위협할 가능성이 있는데 의료인력의 규모 확대에 따른 의료시장의 팽창을 그 이유로 들고 있다.
보고서는 또 보험료 부담의 형평성을 확보하기 위해서는 적절한 부과기준의 적용이 필요하고, 지역보험재정의 50%를 국고로 지원하는 특별법은 2006년까지 한시적으로 적용되므로 그 이후의 재원조달방안을 고민할 것을 제안했다.
또한 특별한 상황의 변화가 없는 한 보험료의 인상이 불가피하고, 건강보험재원은 누가 부담해야 할 것인지에 대한 논쟁이 가열해질 것으로 내다봤다.
이 때문에 참여복지기획단은 건강보험이 향후 달성해야 할 목표 중에 최우선 과제를 '보험재정 정상화'로 설정했으며, '보장성 강화'를 위한 의료안전망 구축을 그 다음 과제로 들었다.
그러나 재정건실화와 보장성을 강화하는 과정에서 반드시 강조해야 할 접근법은 낭비요인을 제거하고 의료의 질을 향상시키는 비용 효과적인 정책들을 개발하고 실현할 것을 주문해 의료 공급자인 의사들과의 불편한 관계는 더욱 심해질 것으로 보인다.

1차 5개년 계획 과연 성과있었나?
 
보고서는 국민의 정부에서 추진한 1차 5개년 계획의 성과로 재정통합 출범과 함께 관리운영비가 8.8%대에서 4.4%대로 낮아진 것을 중요하게 언급했다.
또한 수가계약제를 통한 요양비용 결정구조의 민주성과 보험재정 및 보험정책결정 과정에 가입자의 참여가 대폭 확대돼 건강보험제도 운영이 투명하게 됐다고 평가했다.
특히 건강보험정책심의위원회에 가입자, 보험자, 정부대표가 함께 참여함으로써 건강보험의 주요정책을 사회적인 합의를 통해 결정할 수 있게 됐다고 밝혔다.
이외에도 보험수가제도의 개선으로 행위별수가제를 자원기준상대가치체계(진료행위에 투입된 자원에 근거해 수가를 산정하는 것)로 개편하고, 질병군별 포괄수가제(DRG)를 도입해 의료비 및 보험급여비를 절감한 부분을 성과로 평가했다.
그러나 의약분업 실시로 인한 3차례의 수가인상, 의약분업 실시에 따른 약품비 급증(고가약 및 오리지널 처방률 증가), 행위별수가제를 통제할 장치 결여 등으로 건강보험통합 등 주요정책이 빛을 발하지 못했다고 분석했다.
이와 관련 의협 신창록 보험이사는 "그동안 정부에서 추진한 정책에 대한 비판의 목소리도 많은데, 문제가 되는 사안들이 성과로 선정된 것은 문제가 있다"며, 정부의 보건의료정책 평가기준이 무엇인지 의심이 간다고 지적했다.
신 이사는 또 "건강보험공단과 의료계 대표가 동등한 입장에서 체결할 수 없도록 되어 있는 불합리한 수가계약제와, 의료계 대표가 부족한 상태에서 보험자 대표가 공익으로 참여하고 있는 건정심위의 운영구조 등을 고려해 볼 때 이를 성과라고 보기는 무리가 있다"고 밝혔다.

건강보험분야 향후 5년간 정책과제
 
참여복지기획단에서 제시하고 있는 건강보험 분야의 향후 5년간 정책과제는 ▲보험재정의 정상화 ▲보장성 강화를 통한 의료안전망 구축 ▲낭비요인을 제거하는 비용효과적인 제도의 내실화 ▲보험료 부담의 형평성 확보 ▲관리효율성 향상과 보험자기능의 재정립으로 요약된다.
눈여겨 볼 부분은 의료공급자의 과잉진료와 같은 낭비요인을 제거하고, 소비자의 의료쇼핑 등 지나친 의료이용을 통제함으로써 비용효과적인 건강보험재정의 운용이 요청되며, 이를 위해 국민의 부담수준에 맞도록 진료비를 적정 수준으로 통제하기 위한 기전이 필요하다고 강조했다는 점이다.
물론 2008년까지 보험료율을 6.05%까지 확대해 보험재정 수입 부분을 강화한다고 하지만, 그동안 보험료 수준이 정치적 상황에 따라 결정돼 온 점을 감안한다면 실현 가능성은 희박하다. 결국, 보험료 수입 확대가 어려우면 의료공급에 대한 통제가 강화될 수밖에 없을 것으로 보인다.
이와 관련 의협 박효길 보험부회장은 "정부의 잘못된 정책으로 인해 의료의 공급이 과잉된 것인데, 이에 대한 책임은 지지 않고 오히려 의료공급을 줄이기 위해 한정된 보험재정이 허락하는 의료공급만 선택해서 건강보험제도를 운영해 나가겠다고 밝히는 것은 어처구니없는 일이 아닐 수 없다"고 말했다.
박 부회장은 또 "정부의 잘못된 정책 추진에 대한 반성이 없이는 어떠한 정책도 제대로 진행될 수 없을 것"이라고 꼬집어 말했다. 
앞서도 언급했지만 정부는 2006년까지 어떻게 해서든 건강보험재정을 정상화시킨다는 목표를 최우선 과제로 선정했다.
이에 따라 재원조달 방법과 재정지출 관리방안으로 '목표관리제' 도입을 강조했다. 목표관리제는 진료비총액목표를 미리 설정한 다음 이를 초과하는 것을 최대한 억제하겠다는 제도로 환산지수 등도 이러한 기준에 따라 결정될 것으로 보인다.(SGR 방식이 대표적)
이외에도 참여복지기획단은 건강보험의 형평성을 강화하기 위해 보험료부담의 형평성뿐만 아니라 보험혜택의 사각지대를 해소하는 것도 중요하다고 언급했다.
또한 국고지원은 재정건전화특별법 유효기간이 종료되기 전에 개정해 50%가 그대로 지원될 수 있도록 해야 한다고 주문했다.
이외에도 참여복지기획단은 현행 요양기관 당연지정제를 계약제로 전환하는 것을 검토할 필요가 있으며, 문제가 있는 요양기관은 계약대상에서 제외하고, 건강보험재정이 감당할 수 있는 요양기관수만 책임을 지는 방향으로 검토돼야 한다고 밝혔다.
결국 선택된 기관만 보험의사(보험병상)로서의 기능을 할 수 있다. 그럴경우 민간보험이 제대로 정착되지 않은 현실을 감안하면 비보험의사(비보험병상)는 위기를 느끼지 않을 수 없다.

급여구조 개편 보장성 강화
 
참여복지기획단은 보고서에서 보험재정 다음으로 강조하고 있는 보장성 강화는 우리나라의 의료현실을 고려해 보험급여의 구조를 재편할 필요가 있다고 주장했다.
이를 위해 1단계에서는 재정균형의 회복이 절실하기 때문에 가능한 재원범위에서 중증고액질환에 대한 보장성을 강화하는 대신 경증소액질환에 대한 보험재정지출이 줄어들도록 해야 한다고 밝혔다.
중증질환에 대한 보장성을 강화하는데 소요되는 재원을 마련하기 위해서는 소액진료비에 대한 본인부담을 강화할 필요가 있는데, 그 방안으로는 정액본인부담을 인상하거나(의원 3,000원, 약국 1,500원을 4,500원 및 3,000원으로 인상) 정율부담으로 전환을 모색할 수 있다고 밝혔다.
2단계에서는 재정균형이 회복되는 시점에서 필수진료에 대한 급여를 확대할 것을 제시하고 있다. 임의비급여나 한시적 비급여(MRI, 초음파 등) 등을 우선 정리하고, 비급여행위들을 단계적으로 편입할 것을 예로 들고 있다.
3단계에서는 필수진료에 대한 의료 안전망을 확보하고, 공적인 필수진료의 범위를 벗어나는 부분은 민간보험의 보충적인 역할로 지원해야 한다고 밝혔다.

DRG 적용질병군 확대 총액예산제 도입 주장
 
참여복지기획단은 지불보상제도의 개선으로 DRG는 다빈도이면서 진료비의 변동폭이 비교적 안정된 질환들부터 적용해서 적용질환군의 범주를 확대해야 한다고 밝혔다.
또한 DRG 수가체계의 재검토를 전제로 우선 국공립병원에 대해 당연적용하고, 민간병원에 대해서는 DRG 적용에 따른 부작용을 보완하면서 질병군을 확대할 것을 주장했다.
한편, 건강보험이 지향하는 보편적이고 표준적인 진료를 정하고, 이에 따라 질환별로 투입되는 진료행위의 범주에 합당한 행위수가와 DRG 수가를 책정해야 한다고 밝혔다.
무엇보다도 앞으로는 외래진료에 대해서도 다빈도이면서 표준적인 진료가 가능한 질환에 대한 외래 포괄수가제(APG)를 개발하고 시범사업을 통한 평가작업이 필요하다고 언급했다.
특히 의료공급자들이 어느정도 요양기관 계약에 참여하게 될지 모르는 상황에서 총액예산을 산정하기 어려우므로 요양기관 계약제가 우선 시행되고 정착되는 단계에서 총액예산제의 도입 가능성을 논의하는 것이 바람직하다고 밝혔다.

건강보험 틀 바꾸기 정부 및 의료계 갈티 고민해야
 
참여복지기획단이 발표한 보고서 중 건강보험재정 정상화와 보장성 강화, 그리고 지불제도 개선에 대해서 살펴보면 의료공급에 대한 통제가 많음을 확인할 수 있다.
무엇보다도 정부는 더 이상 늘어나는 진료비에 대한 부담을 현 건강보험재정으로서는 감당하지 못하고 있음을 간접적으로 보여주고 있어 건강보험제도에 대한 근본적인 문제를 검토하지 않을 수 없게 됐다.
따라서 임시방편적인 제도 도입보다는 지금부터라도 의료공급의 주체인 의사들과의 장기적인 발전방안에 대해 논의해야 할 것으로 보인다.
특히 현 건강보험제도만으로 의료수요와 의료공급을 감당하지 못한다면 새로운 보험체계도 고려해볼 수 있음을 긍정적으로 검토해 제도파탄이라는 최악의 사태를 예방해야 할 것이다.
 
이정환기자 leejh91@kma.org 

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