늦은 연명의료 결정 시기 요식행위 변질…환자 의사 확인 때 놓쳐
말기 판단 이전 연명의료 노출 통해 치료옵션 다양성 확보 바람직
충분한 숙고시간 제공…의료인 양방향 의사소통 교육·정책 수립해야
말기 환자의 의학적 의사결정은 어떻게 이뤄져야 할까. 환자와 의사가 함께 의사결정에 참여하기 위해 필요한 것은 무엇일까. 국내에 생애 말기 함께 하는 의사결정 여건은 마련돼 있을까.
최근 열린 한국의료윤리학회 추계학술대회에서 최지연 박사(연세의대 인문사회의학교실 의료법윤리학과)는 '생애 말기 함께하는 의사결정의 가능성 탐색' 주제 발표를 통해 국내 연명의료결정과정의 특징과 제약, 장애요인 등을 분석하고 실천 가능한 생애말기 의사결정의 방향성을 진단했다.
생애 말기에 마주하는 의학적 의사결정 사항은 ▲사전돌봄계획 수립 ▲환자중심돌봄 실현 등으로 대별된다.
이같은 의학적 의사결정을 위해 필요한 것은 무엇일까.
먼저 참여자간 파트너십 형성이 중요하다. 환자-의사가 신뢰속에서 동등한 관계를 맺고 환자의 능동적인 참여가 필수적이다.
정보 교류도 큰 몫을 차지한다.
환자의 의학적 상태에 대한 정보를 제공하고 예측되는 결과에 대한 의학적 사실을 제시해야 한다. 치료 방법과 각 치료법의 장단점을 알려주고, 의료진 간에도 관련 내용을 공유해야 한다.
사전연명의료의향서 등 의사결정지원도구도 활용할 수 있다. 환자의 의사결정능력을 파악하고 선호도·가치관 확인을 통해 환자의 생각을 가늠할 수 있다.
최종적으로는 의학적 의사결정에 대한 환자의 이해도와 수용도를 확인해야 한다.
충분한 숙고 시간도 중요한 요소다.
연명의료 유지와 중단에 대한 반복적인 수렴과정을 통해 의사결정에 충분한 시간을 제공하고, 발생할 수 있는 갈등 문제에 대한 해결을 지원해야 한다. 가족 등 의사결정 참여자의 확대와 함께 숙고 과정 중 전문가의 개입도 고려할 수 있다.
의사결정은 환자-의사의 합의된 결정으로 존중되어야 한다. 충분한 정보를 제공하고 이에 대한 이해를 통한 결정이 돼야 하며, 결정 내용에 대한 공유도 이뤄져야 한다.
의학적 의사결정 이후에는 치료계획을 수립한다.
의사결정 이후에도 재검토·확인 과정은 수반된다. 의학적 의사결정에 대해 주기적인 리뷰를 진행하고 환자 상태의 악화 시점에 대한 재확인도 필요하다.
그렇다면 실제 사례를 통해 나타난 연명의료결정과정의 제약에는 어떤 게 있을까.
의료행위 측면에서는 정보를 전달하고 결정을 이뤄가는 결과 중심의 일방향적 의사소통과 의사가 주도하는 결정, 존엄한 죽음에 대한 인식 부족 등이 꼽혔다.
제도측면에서는 부족한 숙고 시간, 소통이 어려운 환경, 갈등상황에서의 최소한의 개입, 의료기관윤리위원회 역할 한계, 법적 분쟁을 피하기 위한 안전망 확보 등이 제기됐다.
사회문화적으로는 환자만큼 가족을 의식하는 의료진, 환자가 아닌 가족이 주도하는 결정, 병을 이해하는 데 소극적인 환자와 가족 등이 연명의료결정과정에서의 제약이 됐다.
함께하는 의사결정 관점에서의 장애요인도 제시했다.
의료진 측면에서는 의사결정 참여자간 파트너십 부재, 일방향적 정보제공, 환자 지향적 커뮤니케이션 교육·인식 부재 등이 드러났다.
법률적으로는 부족한 숙고시간, 재검토·확인 부재, 늦은 결정 시기로 인한 요식행위로 변질, 환자 의사 확인 실기(失機) 등이 장애로 작용했다.
사회문화적으로는 환자 자신의 결정이 아닌 가족에 영향을 받는 의사결정이 이뤄지면서 가족중심결정으로 확장된다는 점이 부각됐다.
생애 말기 함께하는 의사결정을 위해서는 ▲환자 중심 의사결정참여팀 구성 ▲연명의료결정시기 촉진을 위한 법률적 개선 ▲의사소통을 위한 의료인 인식·교육 개선 등이 제안됐다.
최지연 박사는 "환자-의사 간 관계를 하나의 팀으로 인식하고, 환자·의사·가족(무결정권 가족구성원 포함)·간호사·의료기관윤리위원회 전담인력 등을 포함한 확장된 팀 구성이 필요하다"고 말했다.
이어 "말기 판단 이전에 연명의료 노출을 통해 치료옵션의 다양성을 확보하고, 다양한 치료옵션에 대한 상세한 정보를 전달해야 한다"고 강조했다. 또 "의료인의 양방향적 의사소통을 위한 교육·정책을 수립하고, 환자 선호에 중점을 둔 의사결정을 도와야 한다"고 덧붙였다.
