자율점검 행정처분 면제 기준 까다로워진다
자율점검 행정처분 면제 기준 까다로워진다
  • 홍완기 기자 wangi0602@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2021.10.20 13:36
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政, 자율점검제 운영 기준 일부개정 행정예고...11월 9일까지
환수 미동의·지연·신뢰할 수 없는 결과 제출할 경우 '행정처분'
'신뢰할 수 없는 자료 제출' 추상적 개념 포함해 불명확성 지적
[그래픽=윤세호기자 seho3@kma.org] ⓒ의협신문
[그래픽=윤세호기자 seho3@kma.org] ⓒ의협신문

건강보험 요양급여비용 자율점검과 관련, 행정처분 면제 기준이 까다로워진다.

자율점검에 따른 행정처분 감면 대상 제외 기준을 개정했는데, 이 중에는 '신뢰할 수 없는 자료를 제출' 등 추상적인 개념이 포함돼 불명확성에 대한 지적이 나올 것으로 보인다.

보건복지부는 20일 자율점검 시 처분 면제 기준을 강화하는 내용을 담은 '요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준' 일부개정 고시안을 행정예고했다. 기간은 다음 달 9일까지다.

'자율점검제도'는 의료기관에서 착오 청구의 개연성이 높은 항목에 대해, 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고, 의료기관이 자발적으로 시정·개선할 수 있도록 하는 제도다.

정부는 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해, 부당이득금은 환수하되 현지조사나 행정처분은 면제하고 있다.

현행 기준에서는 자율점검 결과서를 미제출하거나, 허위 사실을 제출한 경우, 반복해서 부당청구가 확인된 경우에만 행정처분을 진행했다.

반면 개정안에서는 위 경우 외에 ▲부당청구한 요양급여비용의 환수에 미동의하거나 ▲특별한 사유 없이 자율점검 결과서 제출을 지연한 경우 ▲신뢰할 수 없는 점검 결과를 제출한 경우에도 행정처분을 하도록 했다.

자율점검에 따른 행정처분 감면에서 제외되는 대상을 확대해 자율점검 실효성을 확보하기 위한다는 것이 개정 목적이다.

요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 일부개정고시안 신·구조문대비표 중 일부 발췌 ⓒ의협신문
요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 일부개정고시안 신·구조문대비표 중 일부 발췌 ⓒ의협신문

그런데 이 중 '신뢰할 수 없는 점검 결과'는 다소 추상적 개념으로 기준이 명확하지 않고, 예측할 수 없다는 지적이 나올 것으로 예상된다.

개정안에서는 이러한 불명확성을 의식한 듯 "신뢰 할 수 없는 자료를 제출한 자의 여부는 제출내역 확인 사항을 종합적으로 고려해 판단한다"는 내용도 추가했다.

하지만 명확하지 않은 건 마찬가지로, 검사자에 따른 형평성 문제 등이 제기될 수 있는 만큼 보완이 필요해 보인다.

보건복지부는 "이번 개정 고시안은 그간 자율점검제 운영과정에서 나타난 자료 제출 지연, 신뢰할 수 없는 점검 결과 제출 등의 문제점을 개선하기 위해 자율점검운영협의체 논의를 거쳐 마련했다"고 설명했다.

이어 "행정예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정"이라고 덧붙였다.


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