보험사 '추가 의료자문 절차' 설명 의무화
보험사 '추가 의료자문 절차' 설명 의무화
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.10.22 16:20
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

금감원, 보험사 의료자문 악용 문제 개선…보험소비자에게 추가 자문 절차 설명해야
'보험업감독업무 시행세칙 개정안' 예고...자문건수·보험금 부지급 정보 반기별 공시
ⓒ의협신문
ⓒ의협신문

금융감독원이 보험회사의 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 악용된다는 비난과 의료자문의 불공정성 문제가 지속해서 제기되자 제3의료기관을 통한 재심의 등 피해구제 절차 안내를 의무화한다.

금감원은 20일 이런 내용을 담은 '보험업감독업무 시행세칙' 개정안을 사전 예고하고 오는 11월 30일까지 의견을 수렴한다고 밝혔다.

보험회사는 보험금 지급심사 때 의학적 판단이 곤란하거나, 보험사기 등이 의심되는 경우 의료자문을 하고 있다.

그러나 보험회사들이 의료자문을 의뢰한 의사들에게 비용을 지급하다 보니 보험사 측에 유리한 자문이 이뤄진다는 비판이 적지 않았다.

더군다나 보험회사의 의료자문이 특정 병원 의사에게 집중되는 등 의료자문제도의 공정성·신뢰성을 높여야 한다는 필요성도 제기됐다.

금감원에 따르면 현재 의료자문 결과에 대해 이의가 있는 경우 제3의료기관(종합병원 소속 전문의)을 통한 추가 자문이 가능함에도 보험사들은 소비자들에게 안내를 충분히 하지 않고 있다.

의료자문 결과에 이의가 있는 경우 현행 보험업감독규정시행세칙(별표15)에 규정된 표준 약관상 '제3의료기관을 통한 자문 의뢰 절차' 등을 소비자에게 설명토록 하고 있는데, 이를 지키지 않고 있는 것.

생명보험 표준약관 제4조(보험금 지급에 관한 세부 규정)는 '보험수익자와 보험회사가 보험금 지급 사유에 대해 합의하지 못할 때는 제3자를 정하고, 제3자의 의견에 따를 수 있도록 하고 있다.(질병·상해보험, 실손의료보험, 해외여행 실손의료보험 표준약관도 동일하게 적용)

또 제3자는 의료법에서 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 보험회사가 전액 부담한다고 돼 있다.

하지만 이런 규정이 지켜지지 않다 보니 보험회사의 의료자문이 보험금 지급 거절 수단 등으로 악용된다는 소비자 불만이 있고, 국회 및 언론 등에서도 의료자문의 불공정성 문제를 지속해서 제기했다.

금감원에 따르면 의료자문을 하고 있는 보험회사는 생명보험회사 24곳, 손해보험회사 16곳이다.

또 보험회사의 의료자문 건수는 2018년 8만 7000건, 2019년 8만 4000건, 2020년 상반기 3만 1000건이다.

의료자문을 통한 '보험금 전부 부지급' 비율은 2018년 7.3%, 2019년 8.4%, 2020년 상반기 8.4%이고, '보험금 일부 부지급' 비율은 2018년 26.3%, 2019년 28.0%, 2020년 상반기 29.7%이다.

금감원은 "이의 절차가 있음에도 소비자 안내가 불충분해 피해를 보는 소비자가 증가하고 있다"는 입장이다.

금감원은 '보험업감독업무 시행세칙'을 개정, ▲제3의료기관을 통한 자문 의뢰 절차 등에 대한 설명 의무화 ▲의료자문 관련 보험협회 비교·공시 근거 마련 등을 신설하겠다고 밝혔다.

'보험업감독업무 시행세칙' 제2-34조의2(보험계약 중요사항의 설명의무 등)에는 '보험사가 보험금을 감액 또는 부지급하고자 하는 경우, 의료자문을 의뢰했다면 그 결과에 동의하지 않고 종합병원의 소속 전문의 중에서 추가로 의료자문을 할 제3자를 보험수익자와 보험회사가 함께 정하고 그 의견을 따를 수 있으며, 이 경우 의료자문 비용은 보험회사가 전액 부담한다'는 내용을 담았다.

금감원은 또 보험회사가 보험소비자에게 제공하는 정보가 부족하다며 '보험업감독업무 시행세칙' 별표를 개정, '보험협회가 보험회사별 의료자문 건수, 의료자문을 통한 보험금 부지급 및 일부 지급 건수 및 비율을 반기별로 비교·공시토록 한다'는 근거도 마련했다.

금감원은 "이번 세칙 개정은 '제3의료기관을 통한 자문 의뢰 절차' 등을 설명토록 규정한 것으로, 보험회사의 비용 부담은 크지 않으며, 보험금 산정에 관한 소비자의 알권리를 보호함으로써 의료자문제도의 공정성 및 신뢰성이 제고될 것"이라고 밝혔다.

그러면서 "의료자문을 보험금 부지급 수단으로 악용할 유인을 간접적으로 억제하고, 공시 실효성을 확보하는 한편, 소비자의 알권리를 보호하는 등 편익이 증가할 것"이라고 기대했다.

관련기사

댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.

* 기사속 광고는 빅데이터 분석 결과로 본지 편집방침과는 무관합니다.