심평원 진료비심사 이의신청, 절반 이상 이유 있다
심평원 진료비심사 이의신청, 절반 이상 이유 있다
  • 이승우 기자 potato73@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.10.21 12:01
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2건 중 1건 '인정'...권칠승 의원 "심평원 심사·삭감기준 문제 있다는 방증" 지적
더불어민주당 권칠승 의원(보건복지위원회). ⓒ의협신문
더불어민주당 권칠승 의원(보건복지위원회). ⓒ의협신문

건강보험심사평가원의 진료비심사에 대한 요양기관의 이의신청 중 절반 이상이 인정되고 있어, 심평원의 심사·삭감기준의 합리적 개선이 필요하다는 지적이 제기됐다.

더불어민주당 권칠승 의원(보건복지위원회)은 20일 심평원의 '최근 5년간 진료비 심사 이의신청 접수 및 처리 현황' 자료를 분석해 공개했다.

현재 환자가 병원에서 진료를 받으면 병원이 환자 본인부담금을 제외한 건강보험부담금을 심평원에 청구하고 심평원은 해당 청구 내역의 적절성을 심사해 국민건강보험공단에 전달, 공단은 이를 근거로 진료비를 의료기관에 지급한다.

이 과정에서 심평원 심사 내용이 잘못됐다 판단될 경우 의료기관은 진료비 심사 이의신청을 진행하고 있다.

건강보험심사평가원 진료비 심사 이의신청 접수 및 처리현황. ⓒ의협신문
건강보험심사평가원 진료비 심사 이의신청 접수 및 처리현황. ⓒ의협신문

권 의원에 따르면 ▲2015년 77만 6238건 이의신청 중 52.18%에 해당하는 40만 5050건이 ▲2019년에는 전체 이의신청 95만 5640건 중 56.2%에 해당하는 53만 7097건이 인정돼 5년간 이의신청 인정 비율이 4%가량 상승한 것으로 나타났다.

또한 5년간 이의신청 인정 비율은 평균 55.5%에 달해 절반 이상 인정된 것으로 나타났다.

권 의원은 "최근 5년간 심평원 심사에 대한 의료기관 이의신청 절반 이상이 인정된다는 것은 심평원 심사와 삭감 기준이 문제가 있다는 것"이라며 "심평원은 심사 일관성은 물론 현장 목소리를 반영한 합리적인 심사체계 개선을 위해 노력해야 한다"고 지적했다.

 

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