응급의료법 위반을 건보법으로 환수?
응급의료법 위반을 건보법으로 환수?
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.10.21 06:00
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대법원 "응급의료법과 건보법 입법 목적·취지 달라"
응급의료법 이외 다른 법률 제재 "필요없다"

지역응급의료기관이 응급의료에 관한 법률(응급의료법) 시행규칙이 정한 응급실 전담간호사 인력 기준을 충족하지 못했다는 이유로 국민건강보험법에 근거해 응급의료관리료를 환수한 것은 부당하다는 대법원 판결이 나왔다.

응급의료기관이 응급의료에 관한 법률에서 정한 '응급실 전담간호사 인력 기준'을 충족하지 못했다는 사정만으로 응급의료관리료를 국민건강보험법에서 정한 부당이득징수의 대상으로 보고 환수처분한 것은 잘못됐다는 판단이다.

즉, 다른 개별 행정법률을 위반해 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 받은 것이 국민건강보험법의 부당이득징수 대상으로 정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다고 볼 수 없다는 것.

A종합병원은 2006년 3월 14일 응급의료에 관한 법률(응급의료법)에 따라 지역응급의료기관으로 지정됐다.

A종합병원은 2011년경부터 지역응급의료기관 지정기준(응급의료법 시행규칙) 중 응급실 전담간호사 인원수가 5명 이상 이어야 한다는 인력 기준을 충족하지 못하게 됐다.

그러나 이후 계속해 응급실에 내원한 환자 등을 상대로 응급처치 및 응급의료를 실시하고 국민건강보험공단으로부터 응급의료관리료를 지급받아 왔다.

건보공단은 A종합병원이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 응급의료관리료를 지급받았다는 이유로 (구)국민건강보험법 제57조 제1항에 근거해 2016년 12월 29일 응급의료관리료 6263만 8980원 징수처분, 그리고 2017년 1월 25일 응급의료관리료 1억 770만 7590원 징수처분을 했다.

원심법원(대전고등법원)은 건보공단의 부당이득징수 처분 사유가 인정된다며 원고(A종합병원)의 요양급여 환수처분 취소 소송에서 원고 패소 판결을 선고했다.

A종합병원이 응급의료법령에서 정한 지역응급의료기관 지정기준 중 전담간호사 인력 기준(5인 이상)을 충족하지 못한 상태에서 응급의료를 행하고 지급받은 응급의료관리료는 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 부당이득으로 징수한 것이 정당하다고 본 것.

이에 대해 A종합병원은 상고했고, 대법원은 10월 15일 원심판결을 파기하고 사건을 다시 판단하라며 대전고등법원에 돌려보냈다.

대법원은 "국민건강보험법과 다른 개별 행정법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험 법령상 보험 급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정법률에 의한 제재 수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 해야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려해 판단해야 한다"라고 봤다.

그러면서 "국민건강보험법에서 '요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지해야 한다'고 규정한 취지는 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지 지역응급의료기관에 근무하는 응급실 전담간호사 인원수를 일정 수준 이상으로 유지하기 위한 것이라고 볼 수 없다"고 판단했다.

대법원은 "응급의료관리료 제도는 비응급환자가 응급실에서 응급의료를 받은 경우에는 응급의료관리료를 모두 본인에게 부담시켜 비응급환자의 응급실 내원을 억제하고 응급실의 과밀화를 해소하는 데에도 목적이 있다"고 봤다.

또 "응급의료법령에 따라 지역응급의료기관 지정을 취소하거나 과태료를 부과하는 등의 제재를 하는 것 외에 응급의료관리료를 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재해야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기는 어렵다"고 판단했다.

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