조영제 투여 환자 사망사례 발생 "자동주입기 사용시 주의"
조영제 투여 환자 사망사례 발생 "자동주입기 사용시 주의"
  • 고신정 기자 ksj8855@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.09.18 06:00
  • 댓글 2
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자동주입기 내 제거되지 않은 공기, 환자에 유입...심정지로 이어져
의료기관평가인증원, '환자안전 주의경보' 발령...의료기관 주의 당부

의료기관평가인증원이 조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector) 사용 중 혈관 내에 공기가 유입돼 환자가 사망한 사례를 공개하며, 요양기관들에 사건 재발방지를 위한 주의를 당부했다.

의료기관평가인증원은 '조영제 자동주입기 사용상의 부주의로 치명적 위험 초래'라는 주제로 18일 환자안전 주의경보를 발령했다.

인증원이 공개한 사고의 내용은 이렇다.

환자는 비소세포폐암 진단을 받고 흉·복부 컴퓨터 단층촬영(CT)을 앞두고 있었다. 

이에 검사 당일 보건의료인이 자동주입기를 사용해 조영제를 주입하려던 찰나, 환자와 연결된 주사기에 10cc 가량의 공기가 유입되어 있는 것을 발견하고 제거 후 검사를 진행했다.

그러나 검사를 마친 환자는 검사실 대기의자에 앉으려던 순간 심정지로 의식을 잃고 쓰러졌고, 심폐소생술로 의식을 회복하긴 했으나 다음날 결국 사망했다.

사고 발생 직전에 시행된 CT 영상을 확인한 결과, 환자의 심정지 원인은 공기 색전증으로 추정됐다. 조영제 내 자동주입기 내에 제거되지 않은 공기가 환자에게 유입돼 중대한 위해사고가 발생했다는 추론이다. 

의료기관
(의료기관평가인증원)

이에 인증원은 조영제 자동주입기를 사용해 조영제를 투여하는 모든 의료기관을 대상으로 환자안전 주의경보를 발령하며, 사용상 주의를 당부했다.

아울러 사건 재발방지를 위해 ▲사용자를 대상으로 조영제 자동주입기의 올바른 사용 방법 및 공기색전증의 위험에 대해 적절한 교육을 시행하고 ▲주기적인 역량 테스트를 통해 사용자의 업무 전문성을 높이며 ▲사용자 직업군별 업무 매뉴얼을 마련해 개인의 역할을 구체적으로 명시할 것을 권고했다.

한원곤 인증원장은 "각각의 의료기기별로 업체에서 제공하는 사용자 설명서의 주의사항 및 사용방법 등을 반드시 숙지한 후 사용해야 한다"며 "공기감시장치 기능이 있는 조영제 자동주입기의 경우 공기색전증의 위험을 줄일 수 있으나, 이는 사용자가 공기 유입 여부를 주기적으로 직접 관찰하는 경우에 해당하는 것으로 공기감시장치 기능에 전적으로 의존하면 안 된다"고 당부했다.

(의료기관평가인증원)
(의료기관평가인증원)
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꿈의대화 2020-09-23 15:55:37
아이러니..
방사선사는 10cc 가량의 공기가 오토인제터 라인이 아닌 환자와 연결된 수액셋트 라인에서 공기를 발견했고..
프로의식을 발휘해서 육안으로 보이는 공기를 빼낸 후 조영제 주입용 오토인젝터와 연결된 실린즈의
라인에 환자 라인과 (3way) 연결하여 검사를 시행했을테고

그 후 환자가 대기실에 앉자마자 심정지 발생..

그렇다면
환자가 주사실이나 병동에서 내려오기 전 부터 공기가 유입된 걸까..
아니면 방사선사가 육안으로 보이지 않아 발견하지 못해 빼 내지 못한 공기가 있었던걸까?

의료사고가 발생할 때 마다 명확한 사유가 드러나지 않는것이 아쉽다는..

ㅇㅇ 2020-09-18 08:21:24
이런 기사는 관심없고 구속된 의사나 풀어줘라~

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