합리적 급여기준 설정
합리적 급여기준 설정
  • KMA POLICY 특별위원회 admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.08.01 20:05
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건강보험정책분과

<제 목>
합리적 급여기준 설정

<내 용>
현행 급여기준은 의학적 타당성 보다 비용효과성과 건강보험 재정절감에 치우쳐 환자의 진료 받을 권리가 침해되고 있다. 급여기준은 환자에게 적정 진료가 가능하도록 합리적으로 개선되어야 한다.

모호한 심사기준은 실제 의료에 혼선을 유발하고, 환자와 의사의 신뢰를 저해하며 의료계와 당국의 불필요한 갈등을 유발하므로 명확하게 개선되어야 한다.

이를 위해 합리적 개선을 위한 상시 기구 구성이 필요하며 그 개선 작업은 지속적으로 이루어져야 한다.

<제안사유(배경)>
모든 의료기관이 현행 국민건강보험 제도 내에서 건강보험 급여 진료를 실시 할 때 그에 대한 급여기준을 준수해야 한다. 하지만 일부 급여 기준의 경우 의학적 타당성 보다는 비용효과성 중심의 기준으로 인해 의학적 타당성을 존중하는 적정진료가 어려운 현실적인 문제점이 있다.

이와 같이 현행 급여기준이 환자들의 의료선택권을 제한하고 의사들의 적정한 진료를 규제하는 문제점을 의료계뿐만 아니라 각계에서 제기하는데 따라 복지부 및 심평원은 급여기준 전면개편작업(2014~2017년 계획)에 착수하여 '급여기준 개선 실무협의체'의 구성ㆍ운영을 통해 급여기준 개선을 추진해 왔으나 아직 가시적인 성과는 부족하다. 적정의료, 적정보장과 의학의 발전을 위하여 이와 같은 급여기준의 개선을 지속적으로 진행하는 논의기구를 상설화하고 그 진행을 정례화 할 필요가 있다.

또한, 급여기준 중 일부 모호한 급여(심사)기준으로 인해 급여 여부에 대한 공급자(의사)와 심사자(심사평가원)의 의견이 다른 경우가 다수 발생한다. 이런 경우 해당 요양기관은 부당 청구로 매도되어 급여비용 환수는 물론 때로는 현지조사를 통한 행정처분 피해까지 감수해야하는 상황이 발생하기도 한다. 게다가 사례의 조사, 확인, 환수 및 본인부담금 환급에 과정에서 양질의 의료에 필수적인 환자와 의사간의 신뢰에 큰 손상을 주기도 한다. 따라서 모호한 급여(심사)기준을 명확히하여 진료현장의 혼란의 방지하고 적정진료가 가능하도록 해야 한다.

아래와 같이 제도개선이 이루어지도록 해야 한다.

첫째, 상시적 급여기준개선 체계 도입을 위해 의료계 및 정부 위주로 구성된 '급여기준 개선 협의체(가칭)'를 구성하여 정기적으로 문제가 있는 급여기준 항목을 상시 검토하고 개선하도록 한다.

둘째, 적정진료를 위해 진료현장의 혼란을 최소화 하도록 개선이 시급한 '모호한 급여기준'을 분류하여 명확화 하도록 한다.(예 : 치료 종결여부가 불분명한 환자의 재진환자 구분기준을 일정기간 이후(30일)로 명확화 등)

<목적 및 기대효과>
의학적 타당성에 근거한 적정진료 환경 마련을 통해 국민들이 적절하게 진료를 받을 수 있게 함으로써 국민건강을 올바르게 지켜나갈 수 있고, 국민건강 수호가 한정된 건강보험재원을 효율적으로 활용하도록 하는 기반이 될 것임

<의견 및 관련자료>
1. http://m.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=107916
2. http://m.healthfocus.co.kr/news/articleView.html?idxno=77804
3. http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=115093

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