"맘모톰 시술, 임의 비급여 아닌 건보법상 급여 대상"
"맘모톰 시술, 임의 비급여 아닌 건보법상 급여 대상"
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.07.27 06:00
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서울중앙지법, 임의 비급여 이유로 보험사 부당이득 반환 청구 불인정
임철희 변호사, "재판부가 임의 비급여를 요양급여 대상으로 본 첫 판결"
ⓒ의협신문
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실손보험사가 의료기관을 상대로 부당이득금 반환 청구 소송을 무차별적으로 진행하고 있는 가운데, 법원이 신의료기술평가를 받지 않은 의료행위(맘모톰을 이용한 유방양성종양 절제술)도 국민건강보험법상 급여의 대상이 된다는 판결을 내려 주목받고 있다.

실손보험사들은 신의료기술평가를 받기 이전에 이뤄진 '초음파유도하의 진공보조장치를 이용한 유방양성병변 절제술'(이하 맘모톰 시술)은 요양급여 대상 또는 법정 비급여 대상에 해당하지 않아 진료비를 환자로부터 받을 수 없는 '임의 비급여' 행위에 해당한다는 주장을 폈다.

이와 함께 가입자(환자)가 의료기관에 대해 갖는 부당이득금 반환 청구권을 대신해 행사하는 소송(채권자 대위 소송)을 대대적으로 진행했다.

그러나 법원에서 채권자 대위 자격이 없다는 이유로 '각하 판결'을 하는 경향이 뚜렷해지자, 최근에는 새로운 전략 카드로 가입자가 보험금을 청구할 때 미리 '채권양도'에 대한 동의를 받아 가입자의 채권에 대한 자격이 실손보험사에 있다는 것을 확보해 소송을 하기 시작했다.

어떤 이유를 들어서라도 맘모톰 시술 등 관련 소송에서 이겨보겠다는 실손보험사의 의지가 엿보인다.

이런 가운데, 환자들에게 맘모톰 시술을 하고 실손보험사로부터 부당이득 반환 청구 소송을 당한 A원장은 최근 법원으로부터 "맘모톰 시술이 신의료기술평가를 받지 않았어도 국민건강보험법상 '급여'의 대상에 해당한다는 판결을 받았다"며 다른 의사들도 알았으면 한다는 이유로 판결 내용을 제보했다.

맘모톰 시술 때문에 보험사로부터 소송 당한 A원장의 제보
A원장은 다른 의료기관과 마찬가지로 맘모톰 시술을 하고 B보험사로부터 부당이득금 반환 청구 소송을 당했다.

B보험사는 가입자를 대신해 채권자 대위 자격을 갖는다고 주장하면서 "A원장이 속임수나 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 것에 해당한다"며 궁극적으로 실손 보험금을 지급하게 하는 손해를 끼쳤다는 논리를 폈다.

반면, A원장은 "신의료기술평가제도는 신의료기술의 안전성·유효성의 평가 결과를 공표할 수 있는 제도에 불과하고, 연구단계기술로 평가됐다고 그 의료행위가 금지되거나 평가 결과 자체로 급여 또는 비급여였던 의료행위가 더 급여 또는 비급여가 아니게 되는 것은 아니다"고 맞섰다.

또 "국민건강보험법 제41조 제2항 제1호, 제4항에 따라 보건복지부 장관이 비급여대상으로 정한 것 이외의 모든 진료행위는 급여 대상으로서 건강보험법상 요양급여의 실시대상에 해당하는 것으로 봐야 한다"고 주장했다.

특히 "대법원 판례에서 사용된 용어인 '임의 비급여'란, 원칙적으로 급여 대상의 행위임에도 이를 국민건강보험법령이 정한 급여체계에서 벗어나 당사자들이 임의로 그 진료비용을 정하는 것을 의미하는 것이지, 실손보험사가 주장하는 것처럼 신의료기술평가를 받지 못한 진료행위로서 진료비를 전혀 청구할 수 없는 개념은 아니다"고 강조했다.

서울중앙지법 민사 합의부, '임의 비급여' 구체적으로 판단
양 측의 주장에 대해 서울중앙지방법원 재판부는 '의사가 환자들로부터 이 사건 진료행위에 따른 진료비를 받은 것이 위법한 지 여부'를 중점적으로 살폈다.

이와 함께 국민건강보험법상 요양급여 및 비급여 제도에 관한 법령 체계 및 입법 연혁, 신의료기술평가제도와 국민건강보험법상 급여체계와의 관계 및 요양급여제도를 둘러싼 사정을 종합해 '임의 비급여'에 대해 구체적으로 판단했다.

그 결과, 신의료기술평가를 받지 않은 의료행위는 급여의 대상에 해당한다고 판단했다. 그러면서 이 의료행위를 실시한 의사는 행위의 내용·성격과 상대가치점수가 가장 유사한 분류항목에 준용해 산정된 요양급여만을 청구할 수 있다고 봤다.

또 대법원 전원합의체 판결에서 말하는 국민건강보험법의 '임의 비급여'란 원칙적으로 요양급여의 대상이 되는 행위에 관해 당사자들 사이에서 개별적으로 산정된 진료비를 수수하기로 하는 것을 의미한다고 보는 것이 타당하다며 B보험사 측의 주장을 받아들이지 않았다.

즉, 임의 비급여란, 요양급여 대상에 대해 당사자 사이의 '비급여 합의'에 해당한다는 것.

"신의료기술평가 받지 않는 의료행위는 급여 대상" 이유는?
서울중앙지방법원 재판부(제37 민사부)는 신의료기술평가를 받지 않은 의료행위가 급여의 대상이 되는 이유를 자세하게 설명했다.

먼저, 국민건강보험법 제41조 제1항은 가입자와 피부양자의 질병·부상·출산 등에 관해 이뤄지는 행위는 모두 요양급여의 대상이 된다는 원칙을 분명하게 선언하고 있고, 국민건강보험법 제41조 제2항 제1호는 약제를 제외하고는 보건복지부 장관이 비급여 대상으로 정한 것을 제외한 모든 것을 요양급여의 대상이라고 규정하고 있다고 판단했다.

또 분류되지 않은 진찰·처치·수술 미 기타의 치료에 대한 요양급여를 실시한 경우 우선적으로 행위의 내용·성격과 상대가치점수가 가장 유사한 분류항목에 준용해 산정하도록 한 것은 급여 목록표에 기재되지 않은 급여의 대상이 상당수 존재할 수 있음을 염두에 두고 포괄적으로 지급될 수가 기준을 마련해둔 취지라고 판단했다.

무엇보다 신의료기술평가 결과 안전성·유효성을 인정받지 못한 의료행위를 비급여 대상에서 제외한 것은, 비급여로 높은 수가를 받는 것을 방지하는 한편, 건강보험심사평가원의 심사를 통해 통제를 받는 급여의 범위로 편입시켜 의료인이 목록표에 분류된 급여와 유사한 수준의 진료비만 수수할 수 있도록 제한하는 것으로 판단했다.

재판부는 이런 이유를 근거로 "이 사건 진료행위가 임의 비급여로서 진료비를 수수하는 것 자체가 금지돼 있다는 것을 전제로 한 보험사 측의 주장은 받아들일 수 없다"라고 판단했다.

그러면서 "A원장이 이 사건 진료행위를 하면서 맘모톰 장비를 이용해 이 사건 환자들의 유방에 존재하던 양성종양을 전부 절제했더라도, 이 사건 진료행위가 종전에 급여 목록에 포함된 침생검(맘모톰 장비를 이용한 침생검)과 어떤 본질적인 차이가 존재한다고 보기 어렵다"라고 밝혔다.

따라서 "이 사건 진료행위가 급여 대상에 해당함을 전제로 A원장이 이 사건 각 환자로부터 진료비를 받은 행위는 원칙적으로 정당하다"라고 판단했다.

이 밖에 "심사평가원도 의사들의 청구에 대해 일부 부정당 판정을 한 사례에서도 대체로 비급여 부분의 일부를 감액했을 뿐, 의사들이 이 사건 진료행위를 하고 비급여로 청구할 수 없다거나, 아무런 진료비를 청구할 수 없다는 취지에서 부정당 판정을 한 것으로 보이지 않는다"며 B보험사의 부당이득 반환 청구를 각하했다.

A원장 측 변호를 맡은 임철희 변호사(임철희 법률세무사무소)는 "재판부의 판결은 신의료기술평가를 통해 안전성·유효성이 인정되든 인정되지 않든 국민건강보험법상 급여의 대상(급여 또는 비급여)에 해당한다는 것이 핵심"이라고 말했다.

그러면서 "재판부는 대법원 전원합의체에서 임의 비급여 관련 내용을 살핀 결과, 임의 비급여는 실제로 요양급여 대상이라고 본 것"이라며 "임의 비급여를 이유로 보험사가 부당이득 반환 청구를 하는 것은 잘못된 것"이라고 강조했다.

한편, B보험사는 1심판결에 불복해 서울고등법원에 항소했다. 서울고등법원이 신의료기술을 건강보험법상 급여의 대상으로 볼 지 관심이 쏠린다.

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