건강보험심사평가원의 비공개· 자의적 내부 기준 공개 및 개선
건강보험심사평가원의 비공개· 자의적 내부 기준 공개 및 개선
  • KMA POLICY 특별위원회 admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2020.07.26 19:58
  • 댓글 1
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건강보험정책분과

<제 목>
건강보험심사평가원의 비공개·자의적 내부 기준 공개 및 개선

<내 용>
대한의사협회는 '건강보험심사평가원이 비공개·자의적 내부 기준에 의거하여 심사함으로써, 환자의 의료선택권과 의사의 진료권이 침해됨'을 직시하고 내부기준의 적절성을 판단하여 공개하도록 하여야 하고 폐기 또는 고시가 이루어지도록 하여야 한다.

<제안사유(배경)>
국민건강보험 제도의 급여 기준은 보험료를 납부한 국민에게 정부가 법에 의하여 정한 범위(적응증, 횟수·갯수)를 의미한다. 이러한 범위의 설정에는 진료의 필요성, 의학적 타당성, 비용효과성의 3대 원칙에 의거한다.

그러나 보건복지부 장관이 명시한 1800여개의 행위·약제·재료의 급여기준을 제외하면, 대부분의 행위·약제·재료의 심사가 건강보험심사평가원(이하 '심평원'이라 한다)이 임의로 정한 기준(진료의 필요성, 의학적 타당성, 비용효과성)에 의거하여 심사한다.

게다가 이렇게 심평원이 임의로 정한 기준마저도 공개하지 않고 있으며, 기준 설정의 근거 또한 알 수없다. 삭감을 하면서도 '의학적 타당성이 없다' 또는 '비용효과적이지 않다'라고 하지만 구체적으로 무엇이 왜 의학적으로 타당하지 아니한지, 비용효과적이지 아니한지에 대해서 공개하지 아니한다. 그리고 보건복지부 고시 및 심의사례 공개를 마치 심사기준 전체를 공개하는 양 호도하고 있다.

건강보험 재정절감을 위하여 제한이 필요하다면, 의료계와의 협의를 거쳐 그 기준을 정하고 공표해야 한다. '많이 한다', '싼 것 놔두고 비싼거 한다' 면서 비공개·자의적으로 정한 내부 기준이 절대적인 진리인 양 심사하는 것은 타당하지 않다.

이러한 불합리한 심평원 내부 기준으로 인하여 의료 현장에서는 환자의 진료 받을 권리가 침해되고, 의료인의 진료가 위축될 수 밖에 없다.

따라서 비공개·자의적 내부 삭감 기준을 공개하고, 그 사유를 명확히 하기 위하여 심평원과 의료계가 함께 하는 심사기준 개선 관련 논의기구를 상설화·정례화 하여야 한다.

<목적 및 기대효과>
상설기구에서 심평원의 내부 심사기준을 투명하고 합리적으로 정함으로써, 환자의 진료 받을 권리를 보호하고, 불필요한 급여비용 환수와 현지조사의 행정비용을 줄일 수 있다.

<의견 및 관련자료>
1. http://m.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=107916
2. http://m.healthfocus.co.kr/news/articleView.html?idxno=77804
3. http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=115093

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school79Easer 2020-07-27 17:35:07
History of gymnasium No. 79 Ulyanovsk

2017-became the champion of the public rating " TOP 500 Trounce schools in Russia»

Conclude from more less our gymnasium on the purlieus [url=http://school79.ru/]gymnasium[/url]

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