병원 진료비 부당청구 확인 '스마트폰'으로
병원 진료비 부당청구 확인 '스마트폰'으로
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.11.14 19:21
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권익위, 건보공단에 '진료받은 내용 안내' 모바일 방식 도입 권고
우편 발송 방식 부당청구 적발 한계…내년 4월까지 제도개선 요구
스마트폰을 이용해 의료기관에서 진료받은 내용을 안내받도록 하는 방안이 추진될 전망이다. [사진=pixabay]
스마트폰을 이용해 의료기관에서 진료받은 내용을 안내받도록 하는 방안이 추진될 전망이다. [사진=pixabay]

앞으로 병원 약국 등의 진료비 부당청구를 확인하기 위한 '진료받은 내용 안내'에 스마트폰 등을 활용한 모바일 방식이 도입될 전망이다.

국민권익위원회는 최근 병원·약국 등의 진료비 부당청구 적발 및 환수 부실 등 운영상의 문제점을 개선하라며 국민건강보험공단에 내년 4월까지 '건강보험 진료받은 내용 안내 투명성 제고 방안'을 마련하라고 권고했다.

지금까지 건보공단은 '의료기관 업무처리 지침'에 따라 병원·약국 등의 진료비 부당청구가 의심되는 진료(생활권 외 진료 등) 내역을 선별, 연 4∼6회 우편으로 보험 가입자들에게 '진료받은 내용 안내'를 보내고 있다.

'진료받은 내용 안내' 우편을 받은 보험 가입자가 이를 자신이 실제 받은 진료내용과 비교해 맞는지 아닌지, 다를 경우 어떤 내용이 다른지 등을 표시해 회신하면 건보공단은 이를 근거로 병원·약국 등의 진료비 부당청구를 확인하고 있다.

매년 10억원의 비용을 들여 약 500∼600만 건의 우편물을 발송하지만, 회신은 16∼33만 건에 불과해 실효성에 의문이 제기됐다.

'진료받은 내용 안내'의 안내 대상도 구체적인 근거나 기준 없이 형식적·관행적으로 선정하고 있다는 지적도 받았다. 

국민권익위는 "회신된 우편물은 정확한 내용에 대한 사실관계 확인 없이 대부분 정상 처리되는 경향도 있고, 안내 대상에 따라 진료비 부당청구 적발 가능성을 높이기 위한 빈발도 점검 등 사후 효과분석도 미흡하다"며 "진료비 부당청구 확인을 위해 병원·약국 등에 자료를 요청하는 과정에서 회신한 보험 가입자의 의사와 무관하게 신분이 노출되는 경우도 발생하고 있다"고 지적했다.

국민권익위는 "우편 외에도 개인정보 활용에 동의하는 보험 가입자만 '진료받은 내용 안내'에 대한 회신을 편리하게 할 수 있도록 모바일 발송 및 신고 방식을 마련하라고 권고했다"고 밝혔다.

국민권익위는 '진료받은 내용 안내'의 회신율 및 진료비 부당청구 적발률을 높이기 위해서 안내 대상의 선정 사유와 기간 및 절차 등에 관한 구체적이고 객관적인 근거와 기준을 마련하도록 했다.

부당청구로 신고된 사항에 대해 구체적인 사실관계 확인 없이 관행적으로 처리하는 것을 금지하고 유형별 표준처리기준을 마련토록 했다.

발송·회신 내용의 적정성·효과성 분석을 위해 각 지사의 처리내용에 대해 연 1회 이상 사후검증을 하고, 모든 회신의 유형별 세부정보를 시스템에 입력해 체계적으로 관리하도록 했다.

이와 함께 신고 사항을 병원·약국 등에 사실관계를 확인할 경우 보험 가입자가 신분 공개에 동의해야 제한적으로 할 수 있도록 신고자 보호 규정을 개정할 것을 권고했다.

민성심 국민권익위 권익개선정책국장은 "이번 제도개선으로 진료받은 내용의 안내 대상을 적정하게 선정해 발송하고, 회신내용의 정확한 사실관계 확인 등을 통해 건강보험 재정을 건전하게 운영하기를 기대한다"면서 "앞으로도 정부 혁신 역점과제로 국민의 작은 소리를 경청해 생활 속 불편을 해소하고, 운영상 투명성을 강화하기 위한 제도개선을 지속해서 추진해 나갈 계획"이라고 덧붙였다.

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