요양급여 부당청구가 서류 위조·변조?
요양급여 부당청구가 서류 위조·변조?
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.10.25 06:00
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법원 "'위조'를 '문서 등의 허위 작성'으로 볼 명확한 문언적 근거없다" 판단
보건복지부 '건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자 확정처분' 위법
ⓒ의협신문
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보건복지부가 요양급여비용 부당청구를 서류 위조·변조로 보고, 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 확정처분한 것은 위법이라는 법원 판결이 나왔다.

법원은 "의료기관이 비급여인 체질개선요법 등을 실시하고 비용을 수진자로부터 징수했음에도 요양급여비용을 이중으로 청구, 부당청구한 사실은 인정되지만, 그런 사실만으로 관련 서류를 위조·변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수 없다"고 판단했다.

A의원을 운영하는 B의사는 2015년 11월 보건복지부 현지조사에서 부당청구한 사실이 확인돼 2018년 5월 211일의 업무정지처분을 받았다. 보건복지부는 B의사가 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구, 이학요법료 산정기준 위반청구 등 총 1억 919만 9940원을 부당청구했다고 밝혔다.

현지조사 후 보건복지부는 구 국민건강보험법(2014년 5월 20일 개정되기 전의 것) 제100조에 근거해 A의원이 2018년도 하반기 건강보험공표심의위원회 심의 결과, 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자(2019년 1월 14일∼2019년 7월 13일까지)로 최종 확정됐음을 통지했다.

B의사는 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자 확정처분은 부당하다며 이를 취소해달라고 서울행정법원에 소송을 제기했다.

B의사는 "비급여대상 진료 후 요양급여비용을 이중청구한 것이 아니고, 부당청구는 관련 서류를 위조·변조한 상황에 해당하지 않기 때문에 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자가 아니다"고 주장했다.

이에 대해 서울행정법원 재판부는 B의사는 현지조사 당시 업무정지처분의 사유를 모두 인정하는 내용의 사실확인서에 서명했고, 비급여대상인 해독검사·해독주사 등 체질 개선요법을 실시하고 그와 관련한 비용을 수진자로부터 비급여로 징수했음에도 다시 국민건강보험공단에 요양급여비용을 이중청구했다고 봤다.

다만, 구 국민건강보험법 제100조 제1항은 '관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구해 업무정지처분 등을 받은 요양기관은 위반행위, 처분내용, 요양기관 명칭·대표자 성명을 공표할 수 있다'라고 규정한 것에는 문제가 있다고 판단했다.

보건복지부가 명단공표를 하기 위해서는 '요양급여비용을 거짓으로 청구해 업무정지처분을 받은 것'이 '관련 서류를 위조·변조한 것'이 되어야 하는데, 그렇게 볼 수 없다는 것.

서울행정법원 재판부는 "강학상 넓은 의미의 '위조'는 '문서 등의 허위 작성'이라는 의미까지 포함하지만, 이는 다양한 의미를 포괄할 수 있는 도구적 상위개념으로 쓰이는 것일 뿐이므로, 법률 해석 시 명확한 문언적 근거 없이 '위조'를 강학상의 넓은 의미로 새길 수는 없다"고 판단했다.

따라서 "부당청구 사실은 인정되나 원고가 관련 서류를 위조·변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다"며 보건복지부의 처분이 위법하다고 판결했다.

한편, 보건복지부는 서울행정법원의 판단이 부당하다며, 서울고등법원에 항소했다.


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