"심평원 입원적정성 심사, 민간보험 배불리는 꼴"
"심평원 입원적정성 심사, 민간보험 배불리는 꼴"
  • 이승우 기자 potato73@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.10.14 11:50
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김상희 의원, 건보재정 투입 심사·통보 지적..."심평원 설립 취지 위배"
더불어민주당 김상희 의원(보건복지위원회). ⓒ의협신문
더불어민주당 김상희 의원(보건복지위원회). ⓒ의협신문

건강보험심사평가원이 경찰·검찰·법원 등 공공기관으로부터 수사나 재판 과정에서 심사의뢰를 받으면 입원기록 등을 확인해 급여기준에 따라 입원적정성을 심사해 결과를 통보해주고 있다. 이것이 국민건강보험법에 따른 심평원의 설립 취지에 맞지 않다는 지적이 제기됐다.

더불어민주당 김상희 의원(보건복지위원회)은 14일 국회 보건복지위원회 국감에서 심평원이 민간보험사에 환자 입원적정성 적합 여부를 심사한 결과를 통보해 주는 것에 대한 문제를 제기했다.

보험사기방지 특별법에 따르면 수사기관은 보험사기 행위 수사를 위해 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지 여부(입원적정성)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 건보법에 따른 심평원에 그 심사를 의뢰할 수 있다. 심평원은 의뢰를 받은 경우 보험계약자 등의 입원적정성을 심사해 그 결과를 수사기관에 통보해야 한다.

김 의원에 따르면 심평원은 지난 2015년 이전부터 수사기관에서 의뢰가 들어오면 간간히 지원업무를 해오다가, 2015년 1월부터 전담부서인 공공심사부를 설치했고, 2016년 '보험사기방지 특별법'이 제정되면서 법에 따라 공식적으로 입원적정성 심사 업무를 수행해왔다.

공식적인 통계가 구축된 2015년부터 올해 8월까지 총 11만 7431건의 입원적합성 심사요청이 접수됐다. 현재 심평원에서 이 업무를 담당하고 있는 직원은 총 20명으로 지급된 올해 9월까지 급여만 8억 8000만원이 넘는다. 이 예산은 건보재정에서 투입된다.

특히 건보 심사를 위해 심평원에 상근하고 있는 심사위원 10명과 외부심사위원 9명도 이 업무에 동원되고 있다. 이들은 건보 심사업무를 주로 하면서 추가로 이 업무까지 담당하고 있는 상황이다.

최근에는 법원 출석 요구까지 늘어나고 있다. 심평원 직원과 심사위원들은 전국 법원에 불려간 게 2017년 15회, 2018년 16회, 2019년 9월까지 24회나 되는 것으로 나타났다.

김 의원은 "민간보험은 보험사와 가입자간의 사적 계약을 맺어 운영된다. '보험사기 방지'라는 미명 하에 민간보험사가 가입자에게 지급해야 할 보험금이 적정한지 아닌지를 공공기관인 심평원이 심사하는 것도 어불성설인데, 거기다 심사에 들어가는 비용 전부를 건보재정으로 부담하고 있다는 것은 말이 안 되는 상황"이라고 지적했다.

"현재 심평원이 위탁받아 진행하고 있는 자동차보험의 경우, 19개 보험사가 심사물량에 따라 분담금을 내 적립한 돈으로 심사업무를 수행하고 있다는 점을 고려할 때, 입원적합성 심사업무에는 심각한 문제가 있다고 판단된다"고 주장했다.

그러면서 "입원적정성 심사업무는 수사기관 등의 업무협조를 받아 수행하는 업무이므로 의뢰자인 수사기관 등에서 관련 비용을 지불하는 것이 마땅하다. 민간보험사의 배를 불리는 일에 국민의 피 같은 건보재정이 이용돼서는 결코 안 될 것"이라고 강조했다.

 

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