Q. 無증상 '발톱 자르기'는 급여? 비급여?
Q. 無증상 '발톱 자르기'는 급여? 비급여?
  • 홍완기 기자 wangi0602@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.10.13 21:07
  • 댓글 1
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의사 측 "미용행위" vs 심평원 "기저질환 有, 급여 상병 준용"
심평원 "민원 多…준용 심사 기준 '명확화' 개선 작업 중"
(사진=pixabay) ⓒ의협신문
(사진=pixabay) ⓒ의협신문

건강보험심사평가원의 '준용 심사 기준'이 명확지 않아, 일선 의료기관에서 혼란을 빚고 있다는 지적이 제기됐다.

A개원의(서울)는 얼마 전, 심평원으로부터 '진료비를 환자에게 환불해야 한다'는 공문을 받았다.

통증이 없는 발톱 백선 환자로부터 "발톱을 잘라 달라"는 요청을 받은 A개원의는 통증이 없었던 만큼 미용시술이라고 생각해 '비급여'로 처리했다. 

심평원은 "손·발톱 백선 상병으로 두꺼워진 발톱을 레이저를 이용해 자른 시술은 질환에 의한 발톱 변형 치료에 해당한다"며 "건강보험요양급여비용 산정지침에 근거해, 해당 시술을 보험급여 '발조술 수가'로 준용 산정키로 결정했다"고 통보했다. 심평원은 비급여 진료비 10만 원 중 '9만4911원'이 과다본인부담금이라며 환자에게 되돌려줘야 한다고 안내했다.

A개원의는 "환자는 최초에 백반증을 호소하며 내원했다. 하지만, 당시 아무런 증상이나 통증도 없다고 했다. 단순히 발톱을 잘라달라고 해 '치료'가 아닌, '미용시술'이라고 생각했다"며 "백반증으로 발톱이 두꺼워졌기 때문에 CO2 장비를 활용했다. 단순히 잘라준 것이 아니다"고 항변했다.

이세라 대한의사협회 기획이사는 "이 사례처럼 '준용 심사 기준'이 명확지 않아 일선 의료기관에서 혼란을 빚고 있다"고 밝혔다.

이세라 기획이사는 "의료인의 입장에서 '준용'이 되기 위해선, 환자의 증상이 바탕이 돼야 한다고 생각한다. 동 사례에서 제기된 '발톱 자르기'라는 행위는 급여 상병에 존재하지 않는다"며 "심평원에서 적용하고 있는 '준용'의 기준이 불명확하다. 이에 대한 명확한 기준을 공개해야 한다"고 지적했다.

이어 "의료 현장은 다양한 사례를 접하고 있다. 하지만 코드 몇 가지만 가지고 이들을 모두 분류하려니 현실적으로 맞지 않는 부분이 많다"며 "비급여로 둘 것은 두되, 의료행위라면 명확한 기준에 따라 현실에 맞는 수술·진단코드를 확장해야 혼란을 줄일 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

실제 심평원 통계에 따르면 A개원의 처럼 '비급여'로 청구했다가 환자의 민원으로 '급여' 처리돼 환불을 진행한 경우는 2017년 6705건, 2018년 6144건에 달했다. 최근 3개년도에서 접수된 건수 중 4분의 1 정도에서 '환불'처리가 이뤄졌다. 의사가 '비급여'로 판단했지만, '급여' 상병으로 준용 심사되는 경우가 심심치 않게 발생하고 있다는 얘기다.

진료비 확인요청에 대한 접수 및 환불 처리 건수(출처=건강보험심사평가원 홈페이지 캡처) ⓒ의협신문
진료비 확인요청에 대한 접수 및 환불 처리 건수(출처=건강보험심사평가원 홈페이지 캡처) ⓒ의협신문

심평원 관계자는 [의협신문]과의 통화에서 "동 사례에 대해서는 '급여'로 보는 것이 적절하다"고 밝혔다. 다만 명확하지 않은 '준용' 기준과 미공개 문제에 대해서는 개선해야 할 부분이라고 했다.

심평원 관계자는 "미용을 목적으로 하는 행위는 100% 비급여가 맞다. 미용 목적에 대한 판단은 진료기록을 통해 판단하고 있다. 하지만, 이 사안에서 통증이나 불편감 호소가 없었다 하더라도, 환자는 '백선'이라는 기저질환이 있었다"며 "심사 당사자는 아니지만, 기본 규정과 보건복지부 고시에 따라 해석해보면 '백반·건선 등에 의한 레이저 치료는 급여로 할 수 있다'고 나와 있다. 또한, 질환으로 인해 집에서 하기 어려운 행위를 의료기관에서 행한 것으로 볼 가능성이 높아 보인다. 이에 따라 급여 상병으로 판정된 것으로 보인다"고 설명했다.

이어 "모든 행위에 명백한 고시가 있다면 좋겠지만, 현실적인 한계로 인해 '준용'을 하고 있다. 애초에 모든 케이스에 대한 명백한 기준이 있었다면 '준용'이라는 개념 자체가 없었을 것"이라며 "물론, 준용을 임의대로 하고 있진 않다. 고시까진 아니지만, 심사위원회에서 회의를 통해 심의를 진행하고 있다. 하지만, 외부공개를 하지는 않고 있다"고 설명했다.

'준용' 기준의 불명확성과 기준 공개에 대해서는 시간을 두고, 개선하고 있는 부분이라고 밝혔다.

심평원 관계자는 "준용 기준이 명확하지 않다거나, 공개하지 않는다는 것에 대한 민원이 많다. 현재 심사평가제도를 개선 하는 단계에 있다. 모든 것을 명확하게 고시화할 순 없겠지만, 모호한 부분을 최대한 정리하고 있다"며 "이를 위한 팀도 꾸렸다. 명확하게 이해할 수 없는 부분에 대해 고시화 하거나, 이해 가능한 범위 내에서 기준을 공개하는 등 모호한 것을 없애는 작업 중이다. 시간을 가지고 정리해야 할 사안"이라고 덧붙였다.

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아하 2019-10-15 02:58:45
백반+건선 = 백선 이군요! 한수 배웠습니다

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