실손보험사 무차별 소송, 법원 판단 곧 나온다
실손보험사 무차별 소송, 법원 판단 곧 나온다
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.10.06 18:54
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'환자' vs '보험사' 간 계약일뿐 의료기관과 전혀 상관 없는 일
법조계, 여러 소송서 보험사 소송 문제 인식…유리한 판결 기대
ⓒ의협신문
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최근 맘모톰, 페인스크램블러와 관련해 실손보험회사들이 의료기관에 무차별적으로 보험금을 반환하라는 소송을 하면서 의료기관의 불만이 거세다.

비급여 진료영역에서 실손보험회사가 의료기관에 직접 '당신들은 법을 위반한 진료를 했으니 보험사에 보험금 상당액을 반환해야 한다'는 취지의 공문을 보내거나 소송까지 제기하고 있는 것.

특히 보험회사와 환자 간에 체결된 보험계약에 따라 지급된 보험금을 아무런 상관이 없는 의료기관에 책임을 묻는 소송을 남발하는 것은 보험회사가 자신의 책임을 제3자에게 떠넘기는 것이라는 지적까지 나오고 있다.

이런 소송 남발에 대해 법조계 관계자들은 보험회사가 법원이라는 국가조직의 기능을 악용해 의료기관에 소송을 제기함으로써 잘못 지급된 보험금 일부를 받는 것을 노리는 것이 아닌지 의심스럽다는 반응을 보인다.

맘모톰·페인스크램블러 관련 보험회사의 보험금 반환 청구 소송을 맡고 있는 정혜승 변호사(법무법인 반우)는 보험회사들이 보험금 반환 청구 소송에서 어떤 주장을 하고 있는지, 그리고 보험회사의 주장에 의료기관이 어떻게 대처해야 하는지를 자세히 알려줬다.

정 변호사는 "국민건강보험은 전 국민이 가입돼 있고, 모든 의료기관이 요양기관으로 지정돼 있으며, 관련 법령에서 '보험자의 의료기관에 대한 직접 환수'를 규정하고 있어서 서비스를 받은 측은 환자임에도 의료기관에 직접 보험금의 반환을 청구할 법적 근거가 있다"라고 말했다.

그러나 "의료기관과 보험회사는 아무런 관련이 없다"라며 "오직 환자와 보험회사가 맺은 사적인 계약에 근거해 그들이 알아서 보험금을 지급하거나, 잘못 지급된 보험금이 있다면 이를 반환 청구할 수 있을 뿐"이라고 설명했다.

그런데도 "보험회사들은 마치 스스로가 국민건강보험공단과 같은 지위에 있는 것으로 착각해 환자에게 지급한 보험금을 의료기관에 반환을 구하는 청구 및 소송을 남발하고 있다"라고 꼬집었다.

정 변호사에 따르면 ▲보험회사는 환자와 보험 계약을 체결했고, 환자는 보험계약에 따라 보험금을 받은 점 ▲보험계약에 따르면 환자에게 지급되어서는 안 되는 보험금이 무슨 이유 때문인지 상당 기간 지급되어 온 점 ▲보험회사가 보험금을 잘못 지급했다면 환자에게 보험금반환청구 등을 통해 회수할 수 있지만 이러한 노력은 한 정황이 없는 점 ▲보험회사는 의료기관이 당연히 환자에 대한 '진료의 대가'를 받을 수 없다고 전제한 후 환자를 건너뛰고 의료기관에 직접 청구를 하는 점 등이 문제다.

환자들이 보험회사의 이런 행동을 알고 있는지도 의문이라고 지적했다.

"아무리 환자 수가 많아 보험회사가 반환청구를 하기 어렵다고 하더라도 그것은 보험회사의 사정"이라고 밝힌 정 변호사는 "약관상 지급이 안 되는 보험급이라면 왜 지급됐는지도 의문이고, 자신들이 업무처리를 제대로 하지 못한 셈인데, 이 위험을 엉뚱한 제3자에게 돌리는 격"이라고 강조했다.

그러면서 "보험회사는 의료기관에 반환 청구에 대한 근거가 빈약하기 때문에 보험회사 측의 금전반환청구, 지급요청 공문, 내용증명 등에 섣불리 합의를 시도하지 않아야 한다"고 당부했다.

한편, 맘모톰·페인스크램블러 등과 관련된 소송은 조만간 연이어 판결이 나올 전망이다. 법원은 보험회사의 무분별한 청구에 문제점을 인식하고 있는 것으로 알려져 어떤 판결이 나올지 주목된다.

법조계 한 관계자는 "해당 진료에 대한 비용을 의료기관이 받을 수 있는지 없는지는 어디까지나 '환자' vs '의료기관'의 문제일 뿐이며, 보험금이 잘못 지급된 것에 대한 문제는 '보험회사' vs '환자'의 문제"라며 "여러 소송 사건에서도 의료기관에 직접 문제를 제기하는 소송의 형식이 성립되기 어렵다는 것을 인정하고 있음으로 의료기관에 유리한 판결이 나올 것 같다"고 기대했다.

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