'깜깜이 삭감' 안한다...심평원, 심사기준 모두 공개
'깜깜이 삭감' 안한다...심평원, 심사기준 모두 공개
  • 고신정 기자 ksj8855@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.09.18 06:00
  • 댓글 4
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보건복지부 심사업무 처리기준 전면 개정...심평원, 임의기준 일제 정비
사례 형태 임의 기준 1400개 손질...'근거' 없으면 올해 말 효력 상실
ⓒ의협신문
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심사업무와 관련해 건강보험심사평가원이 가진 '패(牌)'가 모두 공개된다.

'깜깜이 심사'·'고무줄 심사'라는 비판이 잇따르자 심평원은 심사업무 투명화 방안의 하나로 공개된 심사기준에 의해서만 심사조정(삭감)하는 방안을 제시했다. 

심평원은 17일 출입기자협의회 브리핑에서 "달라진 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준에 맞춰 심사사례 등을 일제히 정비하고 있다"고 밝혔다.

앞서 보건복지부는 지난 8월 심사업무 처리기준을 전면 개정, 요양급여비용의 심사를 '관련 법령에 따라 공개된 심사기준에 의해서만 실시한다'는 업무처리 기준을 새로 세웠다. 고시나 심사지침 등 법령에 근거를 두지 않은 임의적인 심사기준을 심사업무에 적용해서는 안된다는 의미다.

그간 심평원은 고시나 심사지침 외에 자체 업무처리 기준에 의거, 관행적으로 사례 형태의 임의적 심사기준을 적용해 왔다.

임의적 심사 항목 수는 ▲심사자가 심사시 조정한 사례(심사사례) ▲전산으로 심사조정된 사례(전산심사사례)▲ 진료심사평가위원회에서 심의·결정된 안건(심의사례) 등 1400여개에 달한다.

새로 바뀐 심사업무 처리기준에 따라 관련 법령에 근거를 두지 않은 임의적 심사기준은 올해 12월 31일로 모두 효력을 잃게 된다.

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개정 요양급여비용 심사·지급업무 처리기준. 심평원이 심사업무를 처리함에 있어, 관련 법령에 따라 공개된 심사기준 외에는 업무에 사용할 수 없게 했다.  

심평원은 올해 말까지 이들 임의심사기준을 전면 재검토해 쓸 것은 쓰고, 버릴 것은 정리하는 일제정비 작업을 진행키로 했다.

사례 형태로 존재하는 1400여개 임의심사기준을 전면 재검토, 근거가 있는 것은 모두가 알 수 있도록 고시·지침화한 뒤 심사에 적용하고, 그렇지 않은 것들은 현장에서 퇴출한다는 방침이다.

작업 진행 계획은 대략 이렇다.

일단 내과계I·내과계 II·외과계·수가계 등 총 4개 분야 '유형분류위원회'에서 1400여개 심사·심의사례를 검토한 뒤 이를 각각 △심사지침화 △고시 건의 △사례 존치 △사례 삭제 항목으로 분류한다.

심의·심사 사례 가운데 의학적 근거 등이 있어 심사기준으로 존치해야 항목은 심사지침이나 보건복지부 고시·심사 사례 형태로 만들어 전면 공개한 뒤 실제 심사업무에 사용하고, 그렇지 않은 것들은 삭제해 현장에서 적용하지 않도록 할 계획이다.

심사지침이나 고시화할 항목은 '심사지침제정위원회'를 통해 의학적 타당성 등을 고려해 확정키로 했다. 심사지침제정위원회는 진료분야별 책임(심사)위원 협의체 형태로 구성하되, 필요 시 외부 전문가와 함께 지침을 정비키로 했다.

심평원은 이를 위해 지난 8일 심사기준 일제 정비단(TF)를 구성, 법령이 정한 기한인 연말까지 모든 작업을 마무리할 방침이다.

ⓒ의협신문
임의심사기준 일제정비 계획(건강보험심사평가원)

양훈식 심평원 진료심사평가위원장은 "심사체계 개편과 더불어 현행 심사방식도 개선해 나가고 있다"며 "앞으로 모든 심사기준을 '선 공개하고 후 심사'하는 방식으로 개선할 것"이라고 밝혔다.

"현재 사용되고 있는 심의사례를 심사기준으로 명시하거나 삭제하는 전면 재정비 작업을 진행하고 있다"고 소개한 양 위원장은 "의료계의 예측성을 제고함으로써 심사의 투명성과 신뢰도 향상에 기여할 것으로 기대하고 있다"고 말했다.

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qqq 2019-09-24 11:48:31
심평원 기준을 명확히 알려줘야합니다.
심평원 기준대로 해서 문제가 발생하면 심평원이 100% 책임져야합니다.

나닥터 2019-09-20 08:41:31
사전심사도 꼭 해야합니다. 상태변할게 거의없는 환자에서 시술 수술 가능여부 문의하면 돌아오는 답변이 심평원은 사후심사만 한다고 합니다. 환자 민원이 두려운거죠. 사전심사 꼭 해야합니다.

509grape 2019-09-19 10:01:28
심평원 담당자 명시해주세요. 실명제해주세요.실명제해주세요.

Doc 2019-09-18 06:47:29
누가 했는지도 명시해야합니다. 의사 들은 본인의 면허번호 소속 이름을 매우 쉽게 누구나 알수있게 공개합니다. 책임감을 가지고 할수있게 심평원 담당자도 담당업무자 실명공개해주세요

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