보험사기신고센터, 허위진단서·과다입원·과다청구 등 집중
손해보험이나 실손보험 가입자를 대상으로 과다 시술을 유도할 경우 보험사기로 몰릴 수 있어 주의가 요구된다.
금융감독원과 경찰청은 지난 7월부터 대대적인 보험사기 특별단속에 들어갔다. 특별단속은 올해 말까지 6개월 동안 계속된다.
금융감독원이 집계한 2018년 한 해 동안 보험사기 적발인원은 7만 9179명. 적발금액은 7982억원에 달한다. 지난 한 해 보험사기 적발인원 중 병원 종사자는 1270명으로 파악됐다.
금감원은 보험계약 및 사고정보를 이용해 보험사기혐의 분석을 지원하는 보험사기인지시스템(Insurance Fraud Analysis System)을 이용해 새롭게 증가하는 보험사기 유형·추세·원인 등을 모니터링하고 있다. 보험사기신고센터를 통해 보험사기에 관한 제보 시스템도 갖추고 있다.
수사기관 및 국민건강보험공단·건강보험심사평가원 등 유관기관과의 업무공조를 통해 보험사기 혐의 인지·기획조사·적발 시스템을 강화했다.
보험회사의 업무단계별(상품개발·판매·계약심사·보험금 지급) 보험사기 유발요인을 분석, 예방체계를 구축하도록 지도·점검함으로써 사전예방 활동도 강화했다.
경찰청은 금감원으로부터 받은 보험사기 정보를 토대로 본청과 지방청 지능범죄수사대를 중심으로 전국의 모든 지역을 대상으로 보험사기 적발에 수사력을 집중하고 있다.
생명·손해보험 협회 및 보험회사는 보험사기 적발에 기여한 우수 제보 등에 대해 포상금(2018년 포상금 지금액 23억 9000만원) 지급 제도를 통해 내부자 제보를 유도하고 있다.
보험업계 전문가들은 "포상금 상위 10건 중 6건이 허위·과다 입원 관련 유형"이라며 "병원이 집중 단속 대상이 될 가능성이 높다"고 전망했다.
손해보험협회는 보험사기 척결을 위해 전문인력을 대대적으로 충원하고, 보험사기 조사팀을 두 개로 확대 개편했다.
금감원이 제시한 보험사기 사례를 보면, A한방병원의 경우 입원환자를 늘리기 위해 보양목적의 한약(공진단·경옥고 등)을 처방한 뒤 보험적용이 가능한 급여항목으로 진료기록부를 허위로 작성하다 덜미가 잡혔다.
A한방병원은 환자의 실제 입원기간, 납부 금액보다 부풀려서 입퇴원 확인서와 영수증을 발급하여 총 32억원을 편취한 것으로 드러났다.
B병원은 실손보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부관리와 미용시술을 권유·시행한 뒤 보장대상 질병 치료를 한 것처럼 진료확인서를 발급하다 적발됐다.
C의원은 병증이 없거나 교정치료로 충분한 경증질환자에게 실제 수술을 시행한 것처럼 수술기록부를 허위로 작성하거나, 불필요한 수술을 시행하고 진단명과 수술기록을 작성했다.
D병원은 실제 진료 사실과 다르게 입·퇴원확인서, 진단서 등을 발급해 일부 환자가 보험회사로부터 보험금을 많이 받도록 한 것으로 드러났다.
금융감독원 보험사기대응단 관계자는 "질병이나 사고로 병원 방문 시, 실손보험 등 의료 관련 보험상품에 가입한 소비자(환자)의 본전심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장병원 등이 어우러져 다양한 형태의 보험사기 유혹에 빠지기 쉽다"고 지적했다.
