보험사, '의료자문' 이유로 보험금 안주거나 일부만
보험사, '의료자문' 이유로 보험금 안주거나 일부만
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.08.07 06:00
  • 댓글 2
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"객관성·공정성 위해 공신력 있는 의료감정시스템 구축해야"
지난해 13만 3958건 보험사 자문…특정 병원·의사 몰아주기
ⓒ의협신문
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보험회사(생명보험회사·손해보험회사)가 보험금을 지급하기 전에 하는 의료자문이 특정 병원과 진료과에 집중돼 공정성과 객관성 문제가 불거지고 있다.

심지어는 여러 보험회사가 특정 진료과에 의료자문을 의뢰할 때 병원 한 곳에 '의료자문 몰아주기'를 하고 있어 중립적인 의료자문(의료감정) 기구를 설립해야 한다는 필요성이 제기되고 있다.

몇몇 병원과 의사에 의료자문이 집중되다 보니 '의료자문 전담병원(의사)'이라는 지적까지 나온다.  보험회사  의료자문 시스템을 정비해야 한다는 변화의 목소리에 힘이 실리고 있다.

의료자문이란 보험회사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해, 그리고 치료과정에 대해 해당 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.

하지만, 보험회사의 의료자문이 일부 병원과 의사에게 몰리다 보니 객관성·공정성에 대한 지적이 끊이지 않고 있다.

과거에는 보험금 청구에 대해 주로 서류심사만으로 보험금 지급 여부를 판단했으나, 최근에는 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 줄이는 비중이 늘어나고 있다.

실제로 한국소비자원이 2017년 발표한 자료에 따르면 '보험금 지급' 관련 사건(611건) 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.

보험회사의 의료자문은 보험회사와 자문의사 간 계약에 의해 서면으로 자문해 주고 소정의 자문료(비용)를 지급받는 시스템으로 운영된다.

보험회사와 의사 개인 간 계약에 의해 의료자문이 이뤄지다 보니 병원 입장에서는 의사 개인에게 얼마의 자문료가 돌아가는지 알 수 없고, 통계로도 잡히질 않는다.

더 우려스러운 것은 환자에게 진단서를 써주는 의사가, 보험회사 측의 의료자문을 함께 하다 보면 진단서와 의료자문간 차이가 존재한다는 것이다.

물론 보험회사 측은 진단서를 써준 의사와 의료자문을 해주는 의사의 중복을 피하기 위한 인력 풀을 활용하고 있지만, 의료계 일각에서는 보험회사 측으로부터 비용을 받고 의료자문을 해줄 때 공정성 문제가 불거질 것을 우려하고 있다.

이런 가운데, [의협신문]은 보험회사들이 금융감독원에 공시한 '2018년 상반기·하반기 보험사(생명보험회사·손해보험회사) 의료자문 현황' 자료를 입수해 보험회사가 의료자문을 어느 병원과 진료과에 주로 하는지를 분석했다.

또 의료자문이 특정 병원과 진료과에 쏠리는 등 객관성·공정성에 대한 문제를 해결할 방안에 대해 전문가들의 의견을 들었다.

의료자문 2018년 13만 3958건…자문료 약 267억원 추계
보험회사들의 금감원에 공시한 자료를 분석한 결과, 2018년 한 해 동안 생명보험회사는 3만 938건(상반기 1만 844건, 하반기 2만 94건), 손해보험회사는 10만 3020건(상반기 3만 5647건, 하반기 6만 7373건)으로 총 13만 3958건의 의료자문을 한 것으로 나타났다.

연도별 보험회사(생보사+손보사) 의료자문이 2014년 5만 4399건, 2015년 6만 6373건, 2016년 8만 3580건(국회입법조사처 이슈와 논점 자료)에서 2017년 14만 6826건, 2018년 13만 3958건임을 고려하면 최근 2년새 의료자문 증가율이 큰 폭이었음을 알 수 있다.

의료자문료가 평균 20만원(2016년도 기준)인 것을 기준으로 하면 2018년 한 해 동안 보험회사는 총 267억 1960만원을 병원(의사)에 의료자문료로 지급한 것으로 추계된다.

2018년 상반기 생명보험회사의 의료자문 1만 844건 중 상위 5개 보험회사(삼성생명 4538건, 교보생명 1561건, 한화생명 1507건, 흥국생명 622건)의 의료자문이 8228건으로 약 76%를 차지했으며, 손해보험회사의 의료자문 3만 5647건 중 상위 5개 보험회사(삼성화재 9644건, KB손보 6105건, 현대해상 5770건, DB손보 4866건, 한화손보 2962건)의 의료자문이 2만 9347건으로 약 82.3%를 차지했다.

1. 2014~2016년 자료 : 국회입법조사처 ‘이슈와 논점’, ‘보험사 의료자문제도의 운용 실태 및 개선방안’ 보고서 참조2. 2017년, 2018년 자료 : 금융감독원 ‘보험사 의료자문 현황 공시’ 자료 참조
1. 2014~2016년 자료 : 국회입법조사처 ‘이슈와 논점’, ‘보험사 의료자문제도의 운용 실태 및 개선방안’ 보고서 참조
2. 2017년, 2018년 자료 : 금융감독원 ‘보험사 의료자문 현황 공시’ 자료 참조

2018년 하반기 한양대병원 8267건으로 의료자문 1위
[의협신문]은 2018년도 의료자문 현황 중 하반기 의료자문을 별도로 심층 분석했다. 보험회사들이 어느 병원과 진료과를 선호하는지 알아보기 위해 하반기 자료만 따로 분석한 것.

그 결과, 22개 생명보험회사들은 총 2만 94건, 15개 손해보험회사들은 총 6만 7373건의 의료자문을 의뢰했다.

생명보험회사의 경우 상위 9개가 총 1만 7747건(88.3%), 손해보험회사의 경우 상위 9개가 6만 4691건(96%)으로 대부분을 차지했다.

생명보험회사의 의료자문은 삼성생명이 7994건으로 가장 많았다. 교보생명(3047건)·한화생명(2814건)·흥국생명(1209건)·농협생명(806건) 등이 뒤를 이었다.

손해보험회사 의료자문은 삼성화재가 1만 8955건으로 가장 많았고, KB손보(1만 1629건)·DB손보(9555건)·현대해상(9311건)·한화손해(6095건)·메리츠화재(4300건) 등의 순을 보였다.

금융소비자연맹 등과 보험사가 공개한 자료를 토대로 의료자문을 많이 하고 있는 병원에 대해 조사했다.

조사결과, 2018년 하반기 의료자문을 많이 한 병원은 한양대병원이 8267건(생보사 2459건, 손보사 5808건)으로 가장 많았고, 인제대 상계백병원 6577건(생보사 1763건, 손보사 4814건), (구)이대목동병원 5501건(생보사 665건, 손보사 4836건), 고대안암병원 3476건(생보사 1956건, 손보사 1520건), 강북삼성병원 2786건(생보사 78건, 손보사 2708건), 순천향대서울병원 1977건(생보사 170건, 손보사 1807건) 순으로 집계됐다. 

같은 기간 보험회사는 한양대병원에 16억 5340만원을, 인제대 상계백병원에 13억 1540만원의 자문료를 지급한 것으로 파악됐다.

생명보험회사와 손해보험회사의 특정 병원· 특정 진료과 편중 현상이 심했다. 보험회사 측의 의료자문 요구에 특정 병원 및 진료과들이 잘 응해주기 때문으로 분석됐다. 

생보사들, '안과' 의료자문 '건국대병원'에 몰아주기
생명보험회사들이 주로 선호하는 병원은 국립중앙의료원·상계백병원·서울의료원·중앙대병원·여의도성모병원·건국대병원·(구)이대목동병원, 고대안암병원·한양대병원·강남세브란스병원·신촌세브란스병원·삼성서울병원·인하대병원·경희대병원 등인 것으로 조사됐다.

내과의 경우 국립중앙의료원 쏠림이 심했다. 삼성생명의 경우 총 69건의 의료자문 건수 중 국립중앙의료원이 63건을 차지했다. 흥국생명·농협생명 등도 국립중앙의료원에 의료자문을 많이 의뢰했다.

병리과는 한양대병원·중앙대병원·여의도성모병원·을지대병원 쏠림, 비뇨기과는 국립중앙의료원 쏠림이 많았다.

산부인과는 삼성서울병원·인하대병원·중앙대병원·강북삼성병원 쏠림이 컸다. 삼성생명·흥국생명·ABL생명·동양생명·푸본현대생명·신한생명이 삼성 계열병원을 선호했다.

소화기내과는 건국대병원(삼성생명·한화생명·흥국생명·농협생명·푸본현대생명)이 인기가 많았다. 삼성생명의 경우 총 172건 중 건국대병원에 101건의 의료자문을 구하는 등 특정 병원·진료과로 의료자문이 몰렸음을 그대로 보여줬다.

건국대병원은 안과에서는 모든 생명보험회사로부터 가장 많이 선호하는 곳으로 꼽혔다. 상위 9개 생명보험회사에서 총 154건 가운데 106건을 건국대병원에 의료자문을 의뢰한 것. 정신건강의학과도 건국대병원 선호도가 집중됐다.

신경과는 고대안암병원이 독식하다시피 했고, 신경외과는 한양대병원과 고대안암병원이 보험회사들로부터 가장 많은 의료자문을 요청받았다.

한 예로 삼성생명은 총 1814건 중 한양대병원에 731건, 고대안암병원에 232건, 한화생명은 총 609건 중 한양대병원에 177건, 고대안암병원에 101건, 농협생명은 총 297건 중 한양대병원에 148건, 고대안암병원에 54건을 의뢰했다.

순환기내과는 국립중앙의료원·강남성심병원·서울성모병원이 고르게 의료자문을 했다.

외과·정형외과·재활의학과는 상계백병원이 의료자문을 싹쓸이할 정도로 모든 보험회사가 선호했다. 고대안암병원·이대목동병원·한양대병원·경희대병원도 선호도가 높았다.

ⓒ의협신문
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삼성화재, 작년 하반기 강북삼성병원 정형외과에 1697건 자문
손해보험회사 2018년 하반기 의료자문 현황을 보면, 순천향대서울병원·한양대병원·중앙대병원·이대목동병원·서울의료원·고대구로병원·강동성심병원이 상위에 오르는 경우가 많았다.

건국대병원·상계백병원·국립중앙의료원은 생명보험회사 의료자문과 마찬가지로 손해보험회사 의료자문에서도 인기가 높았다.

생명보험회사 의료자문에서 안과의 경우 건국대병원이 최고였다면, 손해보험회사 의료자문에서는 성형외과에서 순천향대서울병원이 최고였다. 상위 9개 손해보험회사에서 총 1259건 중 632건(의료자문료 1억 2640만원)이 순천향대서울병원에 몰렸다.

신경과와 신경외과는 서울의료원·한양대병원·이대목동병원·고대안암병원이 거의 모든 의료자문을 한 것으로 나타났다.

신경과와 신경외과의 경우 한양대병원은 삼성화재·KB손보·한화손해·롯데손보 등에서 가장 선호했고, 이대목동병원은 현대해상·메리츠화재·삼성화재 등에서 선호했다.

안과는 생명보험회사들이 건국대병원만 선호했다면, 손해보험회사들은 서울아산병원·건국대병원·중앙대병원·한림대 성심병원·순천향대서울병원으로 의료자문을 고르게 분산했다.

외과는 상위 손해보험회사들이 길병원·이대목동병원·성남시의료원을 가장 선호했고, 이비인후과는 고대구로병원 의료자문율이 높았다.

순환기내과는 모든 손해보험회사가 국립중앙의료원을 가장 선호했고, 흉부외과는 중앙대병원이 가장 많은 의료자문을 했다.

재활의학과와 정형외과는 상계백병원이 모든 손해보험회사의 의료자문에서 최고를 차지했다. 또 정형외과는 강북삼성병원이 상계백병원 못지않게 의료자문을 많이 했다.

재활의학과는 삼성화재는 총 912건 중 487건, KB손보는 총 256건 중 96건, DB손보는 총 30건 중 12건, 현대해상은 총 301건 중 98건, 메리츠화재는 총 116건 중 52건을 상계백병원에 자문했다.

KB손보·DB손보·현대해상·MG손보 등에서 상계백병원 정형외과를 가장 선호했고, 삼성화재는 강북삼성병원(총 1만 569건 중 1697건, 약 3억 3940만원), 한화손해는 이대목동병원(총 3064건 중 663건, 약 1억 3260만원), 메리츠화재는 한양대병원(총 2075건 중 352건, 약 7040만원), 흥국화재는 고신대 복음병원(총 1016건 중 176건), 롯데손보는 순천향대 서울병원(총 515건 중 104건)을 선호했다.

내과는 손해보험회사별로 한양대병원·의정부성모병원·강남세브란스병원·동국대 일산불교병원·중앙대병원으로 의료자문이 분산됐다.

한편, 빅5병원 중 연세의료원(신촌·강남세브란스)·가톨릭의료원(의료원 산하 병원 포함)·서울아산병원·삼성서울병원(강북삼성병원 포함)은 의료자문 빈도가 높았던 반면, 서울대병원은 생명보험회사·손해보험회사의 의료자문을 거의 하지 않았다.

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금감원 등 보완책 내놓았지만 실효성 없어…강력한 대책 요구
한편, 보험회사의 의료자문 편중 및 일부 병원 몰아주기 문제가 개선되기보다 더 심해지는 것에 대한 우려의 목소리가 커지고 있다.

일각에서는 보험회사 의료자문이 보험회사 입맛에 맞게 맞춰지다 보니 소비자 피해가 커지고 있다면서 의료자문을 중립적으로 해줄 수 있는 기관 설립의 필요성을 강조하고 있다.

보험업계 한 관계자는 "보험회사들의 의료자문에 대한 공정성 시비가 끊이지 않자 이를 개선하기 위해 금융감독원에 보험회사들이 의료자문을 하는 병원 이름, 진료과목, 자문 횟수 등을 공개해 보험가입자 등 소비자의 불신을 없애기 위해 노력하고 있지만, 매우 형식적"이라고 밝혔다.

실제로 의료자문을 해 주는 의사의 명단을 공개하지 않기 때문에 실효성이 없다는 것.

이 관계자는 "금감원은 전문 의학회 등을 통해 보험가입자가 자문받을 수 있는 절차도 만들고, 보험가입자가 보험회사의 의료자문에 불복했을 때 제3 의료기관이 재감정을 하도록 했지만, 이를 위한 의료분쟁소위원회는 회의 한번 제대로 개최하지 못한 것이 현실"이라고 꼬집었다.

지난해 10월 바른미래당 이태규 국회의원도 보험업법 개정안을 대표 발의하면서 의료자문 문제를 해결하고자 했으나 오히려 소비자단체로부터 역풍을 맞았다.

이 법안은 보험회사가 의료자문 결과, 보험금을 감액해 지급하거나 지급하지 않도록 하는 내용을 담았다. 하지만 소비자단체는 자문의사제도를 합법화해 결국은 보험가입자의 보험금을 지급하지 않는 수단으로 악용할 소지가 있다고 반발했다. 

금융소비자연맹 관계자는 "보험회사와 의사가 직접 계약에 의해 의료자문을 하고 있으며, 의료자문료는 병원 수입으로 책정되지도 않고, 얼마나 지급되고 있는지 정확한 통계조차 낼 수 없다"며 "이 때문에 보험회사의 의료자문이 공정성과 객관성이 결여됐다는 지적을 받고, 자문의사들이 보험회사 입맛에 맞게 자문소견을 작성해 줄 개연성이 높다"고 지적했다.

이 관계자는 "금융감독원은 분쟁의 소지가 많은 자문의사제도를 두고 볼 것이 아니라 모두가 만족할 수 있도록 제도를 만들어야 한다"고 조언했다.

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보험사 의료자문 제한…공신력 있는 의료감정기관 설립 필요
김창호 국회입법조사처 입법조사관(경제산업조사실 금융공정거래팀)도 지난해 8월 '보험사 의료자문제도의 운용실태 및 개선방안' 보고서를 통해 "환자를 직접 진료하지 않았음에도 진단서나 이와 유사한 소견서, 자문의견서를 작성하고 이를 근거로 보험금의 지급거부나 삭감해 지급하는 행위가 공정성이나 객관성에 문제가 되고 있다"며 보험회사 의료자문제도의 문제점을 지적했다.

김창호 입법조사관은 "피보험자가 입원 치료한 치료병원의 주치의가 의학적 근거에 기초해 작성하거나 발행한 진단서에 대해서는 명백한 반증 자료가 없는 한 보험회사가 추가로 의료자문을 하지 못하도록 제한할 필요가 있다"고 밝혔다.

특히 "각종 사고, 질병, 장애 등 생명과 손해보험 전반에 대한 의료적 판단 및 의료감정을 의뢰할 수 있는 공적인 의료자문시스템의 구축을 통해 의료자문의 객관성과 공정성을 제고해야 한다"며 공신력 있는 의료감정시스템 구축을 제안했다.

이세라 대한의사협회 기획이사는 "현재 민간 보험회사의 의료자문제도는 특정 분야 특정 인물에게 집중되고, 의료자문을 하는 절차나 의료자문의를 선정하는 과정에서 공정성이 미흡하다는 지적을 받고 있다"면서 "보험회사가 보험금 지급과 관련해 자문하는 빈도가 높다는 점, 그리고 환자(피보험자)에게 설명 없이 진행되는 의료자문 동의 절차, 진료과별로 판단기준이 조금씩 다를 수 있다는 것이 문제가 되고 있다"고 밝혔다.

"보험회사가 요구하는 의료자문과 청구 문제를 판단하는 과정들이 의협을 통해 이뤄지거나 별도의 공정한 자문단체(가칭 의료감정원)를 설립하는 것이 시급하다"고 언급한 이세라 기획이사는 "보험회사와 보험가입자 간 분쟁을 해결하기 위해 별도의 중립적이고 객관성을 담보한 기관을 설립하고, 이 기관을 이용해 의료자문을 하거나 판정을 하는 것이 정부, 보험회사, 의사, 그리고 무엇보다 국민에게 공정한 결과를 줄 수 있다"고 강조했다.

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이복희 2019-08-14 10:43:13
지금 보험사는 보통약관과 특별약관 중 보험사에 유리한 약관으로 의료자문동의를 요구하며 보험금 심사를 하지 않는 갑질횡포를 부리고 있다 삼성생명은 신앙특약은 신암특별약관에 의해 보험금을 지급하라

2019-08-07 15:57:50
심사 결정 시 의무적으로 자문의의 소속과 명칭을 밝히고 소송 시 자문의에게 책임을 지우게 하는 법률만 만들면 되는거 아닌가? 쏠림 자체가 문제가 있다는 것에는 아리송하다.

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