"서류 허위 작성후 급여비 이중청구 기관 명단 공개 적법"
"서류 허위 작성후 급여비 이중청구 기관 명단 공개 적법"
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.07.20 06:00
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1심 판결, 서류 '위조·변조'와 '허위 작성' 다르게 판단…명단공표 위법
2심 판결, 건보법 입법취지 존중…서류 허위 작성 기관 명단공표 해야
ⓒ의협신문
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요양기관이 진료기록부를 허위로 작성해 비급여 대상 진료 후 요양급여비용을 이중청구한 것에 대해 보건복지부가 업무정지처분을 내리고, 국민건강보험법 제100조(서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 위반 사실 공표)를 근거로 해당 요양기관의 명단을 공표한 것은 적법하다는 법원 판결이 나왔다.

1심 판결(서울행정법원)은 요양급요비용 청구가 부당하다고 하더라도 서류를 '위조·변조'해 요양급여비용을 거짓 청구한 것이 아니므로 국민건강보험법에 따라 해당 요양기관 명단을 공표한 것은 위법이라고 판결했다.

그러나 2심 판결(서울고등법원)은 행정처분을 받은 요양기관의 명단을 공표하는 것은 요양기관의 준법의식을 제고하고 허위청구를 억제하기 위한 의미가 크므로 '서류의 위조·변조'에 '서류의 허위 작성'도 포함해야 국민건강보험법의 입법 취지를 존중하는 것이라고 판결했다.

A의료기관을 운영하는 한의사 B씨와 C씨(원고들)는 환자에게 비급여 대상인 비만관리 등을 실시하고, 그 비용을 환자로부터 비급여로 징수했음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 이중청구(1921만 7880원)했다.

이에 보건복지부는 국민건강보험공단으로부터 현지조사를 의뢰받아 2015년 8월 20일 A의료기관에 대해 현지조사(2012년 10월 1일∼2013년 3월 1일까지, 2015년 4월 1일∼2015년 6월 30일까지)를 시행했다.

현지조사 과정에서 원고들은 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구를 한 사실을 인정하는 사실확인서도 두 차례 자필로 서명했다.

원고들은 2013년 8월 20일(2012년 10월∼2013년 3월 기간) 비만·성장관리·첩약 등에 대해 비급여로 본인부담금을 받은 후 내원 시마다 관련 치료 등을 실시하고, 별도의 진료비(공단부담금)를 청구했다(이 경우 대부분 본인부담금을 수납하지 않고 수기 수납 대장에 '0'원으로 기재했음)는 내용의 사실확인서에 서명했다.

또 2013년 8월 21일(2012년 10월 2일 기간) 단순 비만·성장관리·피부관리 등의 목적으로 내원한 환자들에게 비급여상병 관련 침술 등을 시술한 후 실제 상병과 관련된 근육간장, 아래다리(1) 등의 상병으로 요양급여비용을 산정·청구해 지급받은 사실이 있다고 사실확인서에 서명했다.

보건복지부는 현지조사결과를 바탕으로 A의료기관에 업무정지 66일 처분을 내리고, 국민건강보험법 제100조에 근거해 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 최종 확정됐음을 통보했다.

이에 원고들은 업무정지처분과 요양기관 명단공표처분 취소 소송을 서울행정법원에 제기했다.

원고들은 "현지조사 당시 별다른 문제가 없을 것이라는 조사원들의 말을 믿어 부당청구 여부를 제대로 살피지 않고 확인서를 작성했다"고 주장했다.

그러면서 "비급여 대상 진료를 받으면서 요양급여대상인 동반 질병에 대한 진료를 함께 받았기 때문에 요양급여비용 청구는 정당하다"고 항변했다.

이와 함께 "요양급여비용 청구가 부당하더라도 원고들은 서류를 위조·변조해 요양급여비용을 거짓 청구한 것은 아니므로 명단공표 처분은 위법하다"고 주장했다.

이런 주장에 대해 서울행정법원 재판부(1심 재판부)는 "원고들은 내원 환자에게 비만·성장관리·첩약 등에 대해 비급여로 본인부담금을 받은 후 내원 시마다 관련 치료 등을 실시하고 별도의 진료비(공단부담금)를 청구했으며, 본인부담금을 수납하지 않고 수기 수납 대장에 '0'원으로 기재한 자료를 보더라도 증명자료로 삼기에 충분하다"고 판단했다.

"진료기록부에 기재된 증상과 병명은 서로 관련이 없는 경우가 많고, 내원 환자에 대해 장기간에 걸쳐 같은 내용이 단순·반복적으로 기재돼 있어 기재 내용의 진정성이 의심스럽다"고 밝힌 서울행정법원 재판부는 "업무정지처분은 적법하다"고 판결했다.

반면, 명단공표 처분에 대해서는 '서류의 위조·변조'와 '서류의 허위 작성'을 다르게 봤다.

서울행정법원 재판부는 "피고는 서류의 위조·변조에 서류의 허위 작성도 포함되기 때문에 진료기록부를 허위로 작성한 행위도 국민건강보험법 제100조 제1항의 '관련 서류의 위조'에 해당한다고 주장하고 있지만, 의료관계 법령에서 서류의 위조·변조와 속임수(거짓)를 다르게 취급하고 있음으로 국민건강보험법도 이를 다르게 봐야 한다"고 판단했다.

그러면서 "진료기록부를 허위로 작성해 요양급여비용을 부당청구한 것은 인정되나, 그러한 인정만으로 원고들이 관련 서류를 위조·변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수 없음으로 이를 근거로 한 명단공표 처분은 위법하다"고 판결했다.

그러나 2심 재판부인 서울고등법원은 명단공표 처분에 대해 1심과 판단을 달리했다.

서울고등법원은 ▲요양기관이 부당청구나 허위청구를 계속하고 있음으로 요양기관의 준법의식을 획기적으로 제고하는 방안을 마련할 필요가 있고 ▲행정처분이 확정된 요양기관 중 허위청구로 인해 해정처분을 받은 요양기관에 대해 그 처분과 관련된 사항을 공표하는 제도를 마련해 ▲요양급여비용을 허위로 청구한 요양기관을 일반 국민에게 널리 알림으로써 처분의 실효성을 높일 수 있도록 한 국민건강보험법의 입법 취지에 무게를 뒀다.

서울고등법원 재판부는 "문구상 명확하지 않은 부분이 있다고 하더라도 국민건강보험법의 입법 취지 및 경위에 비춰보면, 행정상의 제재 범위를 논함에 있어 위조의 의미를 반드시 형법과 동일하게 가장 좁은 의미의 개념인 유형위조로 한정해 해석해야 할 근거는 없음으로 이런 입법 취지를 존중해 그에 부합하도록 새기는 것이 타당하다"고 판단했다.

그러면서 "원고들에 대한 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자 확정 통보 처분의 취소를 구하는 원고들의 청구는 이유 없음으로 이를 기각한다"고 판결했다.

1심과 2심 재판부의 판결에 따라 A의료기관에 대한 보건복지부의 업무정지처분과 명단공표는 적법한 행정처분이 됐다.


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