백내장 수술과 실손보험에 얽힌 최근의 법률 분쟁
백내장 수술과 실손보험에 얽힌 최근의 법률 분쟁
  • 오승준 변호사(법무법인 엘케이파트너스 파트너 변호사) admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.07.07 17:47
  • 댓글 0
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의료기관, 명확한 기준 설정하기 전까지 위법성 제거하길
보험사, 무차별 고소·고발 보다 위반 법조항 명확히 해야
ⓒ의협신문
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최근 보험사로부터 진료비 환수에 관한 공문을 받았다거나, 백내장 수술에 관한 기사를 접하고 우리 병원은 문제가 없는지 확인하고 싶다는 질문과 자문 요청이 이어지고 있다.

지난 몇 년 동안 백내장 수술은 소위 '생내장'이라 불리는 허위 진단에서부터 시작해 과도한 영업사원 인센티브 문제, 의료광고 및 환자 유인·알선에 관한 문제, 실손보험 적용과 관련한 비급여 진료비용 과다 책정 문제 등 다양한 법률적 논점을 만들었고 수많은 판례를 양산했다.

지난 2016년에는 금융감독원이 실손보험 표준약관을 개정, 다초점 시력교정 렌즈를 실손보험 보장 대상에서 제외해 논란이 되고 있다.

가장 문제는 '검사비'의 적정성에 관한 법적 쟁점이다. 언론에서 보도된 바와 같이, 실제로 이뤄지지 않은 검사를 한 것처럼 차트에 기재하고 환자에게 검사비용을 청구하는 행위는 변명의 여지없이 범죄에 해당한다.

의료법 제22조 제3항 위반, 형법상 허위진단서 작성죄 등에 해당해 형사처벌 및 자격정지 처분을 받을 수 있고, 의료기관이 환자의 실손보험 청구에 가담한 경우에는 보험사기에 해당할 수 있다.

하지만 비급여 진료비용인 'Ultrasonic' 등 검사비용을 상향 조정한 행위가 위법하다고 볼 수 있을지는 의문의 여지가 있다.

비급여의 경우 질병치료 목적의 일부 항목만이 고시된 상태일 뿐, 비급여 항목 수가에 대해 적정성 심사를 할 수 있는 가이드라인이 마련되어 있지 않기 때문이다. 쉽게 말해 비급여 진료비용은 적절히 고지만 이뤄진다면 부르는 게 값이고 각 의료기관의 사정에 따라 책정하기 나름인 것이다.

물론, 2016년을 기준으로 실손보험에 가입한 시기에 따라 환자별로 비급여 진료비용을 다르게 적용하는 것은 고지의무 위반에 해당할 수 있고, 그 과정에서 의료기관 직원이 실손보험 청구에 가담했다면 보험사기의 정범 또는 공범으로 의율할 가능성이 높은 것도 사실이다.

하지만 기본적으로 보험금 청구는 환자가 하는 것이고, 환자가 진료비의 구성을 명확하게 인지해 보험금을 청구하는 것도 아니라서 보험사나 수사기관은 그 연결고리를 찾기 어렵다.

대형 안과병원 단속 이후 백내장 수술에 관한 사건이 어느 방향으로 흘러갈지 명확히 예측할 수는 없지만, 일련의 진행 과정을 비춰볼 때 각 보험사 SIU팀에서 수사기관에 수사 의뢰를 할 가능성도 배제할 수 없다. 그럴 경우, 병원이 진료비를 책정한 방식, 보험금 청구에 가담한 정도 등에 따라 처벌받는 병원도 있을 것이고, 그렇지 않은 병원도 있을 것이다. 

다만, 법은 일반 상식의 연장선상인데 '검사비' 항목이 널뛰기 하듯 변하고 의료기관에 따라 몇 백만원까지 차이가 나는 상황은 누가 봐도 이상하고, 상식 밖이다. 이 부분에 대해 당국이 명확한 기준을 설정하기 전까지는 의료기관이 자체적으로 검토하고, 정비해 위법성을 최대한 제거하기 위해 노력해야 할 것이다.

반대로, 보험사 입장에서도 무차별적인 고소·고발을 할 게 아니라 의료기관에 따라 어느 법조항을 위반하고 있는지 명확히 따져본 후에 업무를 진행할 필요가 있다. 

예를 들어, 2016년 이전과 이후의 실손보험 가입자에 대해 별다른 진료비용 차이를 두지 않고 있다거나 검사비를 대폭 변동하지 않은 의료기관, 환자의 실손보험 청구에 관여하지 않은 의료기관에 대해서는 법률적으로 문제가 없음을 인정하고 실제 문제가 있는 곳을 도려내는 작업에 집중할 필요가 있다.

현재와 같이 무차별적인 공문 발송 등으로 문제가 없는 의료기관까지 한데 묶어 분쟁을 제기한다면 법적 쟁점이 희석될 가능성이 높아질 것이다.

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