비급여 진료 후 급여비 청구한 의원 40일 업무정지
비급여 진료 후 급여비 청구한 의원 40일 업무정지
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.06.11 16:30
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법원, 환자에게 비급여 받고 급여비 청구는 '부당청구' 판단
건보공단 급여비 환수 및 보건복지부 업무정지 처분은 정당
ⓒ의협신문
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비급여 대상인 시력교정술을 실시하고 그 비용을 환자로부터 비급여로 받았음에도(검사비 명목 포함) 진찰료 및 검사료 등을 요양급여 비용으로 청구한 의료기관이 40일 업무정지 처분을 받게 됐다.

서울행정법원은 최근 3년 동안 1070명의 수진자들에 대해 3431만원의 요양급여 비용을 부당하게 청구한 대구시 A안과의원에 대해 국민건강보험공단이 부당하게 지급받은 요양급여 비용을 환수하고, 보건복지부가 40일 업무정지 처분을 내린 것은 적법하다고 판결했다.

건보공단은 2013년 7월 17일 A안과의원에 대해 현지 확인을 실시하고, A안과의원이 시력교정술(라식·라섹 등)과 관련해 요양급여 비용을 부당하게 청구해 지급받았을 개연성이 있다고 판단해 보건복지부에 현지 조사를 의뢰했다.

이에 보건복지부는 2015년 4월 A안과의원에 대해 현지 조사를 실시하고, 종래 13개월(2012년 3월∼2012년 12월, 2014년 12월∼2015년 2월)이었던 조사대상 기간을 36개월(2012년 3월∼2015년 2월)로 확장했다.

현지 조사 결과, A안과의원은 1070명의 수진자들에 대해 비급여 대상인 안경·콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 진찰료 및 검사료 등을 요양급여 비용으로 청구(2331만원)하고, 원외 처방전을 요양급여대상으로 발행해 약국 약제비를 부당하게 청구(1100만원)해 총 3431만원의 요양급여 비용을 부당하게 청구한 사실이 확인됐다.

이후 보건복지부는 2016년 8월 23일 사전통지 절차를 거친 후 A안과의원에 대해 40일(2018년 3월 5일∼4월 13일) 업무정지 처분을 내렸고, 건보공단은 요양급여비용을 환수키로 하고 A안과의원에 이를 2017년 9월 20일 통보했다.

이런 결정에 대해 A안과의원 B의사는 소송을 제기하고 ▲보건복지부가 사전통지 없이 업무정지 처분을 내린 것은 행정절차법(제21조)에 위배되고 ▲전자차트에 기재된 검사비는 실제 검사비가 아니라 선불금조의 수술예약비에 해당하므로 검사비를 지급받고도 이중으로 청구했다고 볼 수 없고 ▲이 사건 수진자들은 공동원장인 C의사로부터 시력교정술을 받았으므로 자신과 무관하다고 주장했다.

그러나 서울행정법원 재판부는 "보건복지부가 2016년 8월 23일 B의사에게 사전통지를 했고, B의사가 현지 확인 당시 시술 당일 전후의 검사료·처치료·진찰료 등을 건보공단에 요양급여 비용으로 청구한 사실과 인공누액을 처방한 사실이 있다는 내용의 사실확인서를 자필로 작성했다"며 B의사의 주장을 받아들이지 않았다.

그러면서 "요양급여비용의 부당청구는 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진하기 위해 보험료로 운영되는 국민건강보험의 근간을 흔드는 행위이고, 또 이를 방지해 가입자 및 수급권자의 수급권을 보장해야 할 공익적 필요가 매우 크다"며 "B의사의 비난 가능성이 작다고 보기 어렵다"고 판단했다.

이 밖에 "'속임수'를 사용해 건보공단, 가입자 및 피부양자에게 요양급여 비용을 부담하게 한 경우는 업무정지 기간을 감경할 사유에서 배제된다"고 밝혔다.

특히 "업무정지 처분 사유 중 약국 약제비를 제외한 부분은 '비급여 대상인 시력교정술 등을 실시하고 그 비용을 비급여로 징수했음에도 진찰료 및 검사료 등을 요양급여 비용으로 청구'했다는 것이지, '진찰료와 검사비를 이중으로 청구'했다는 것이 아니다"며 "이 사건 처분 사유가 후자라는 전제에서 검사비에 대한 사실오인을 주장하는 B의사의 주장은 받아들이지 않는다"고 판단했다.

서울행정법원 판결에 대해 B의사는 항소했으나, 서울고등법원은 B의사의 항소를 기각했다.


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