의-정, '경향심사' 심사체계 개편 두고 '평행선'
의-정, '경향심사' 심사체계 개편 두고 '평행선'
  • 이승우 기자 potato73@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.06.10 18:05
  • 댓글 0
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보건복지부 "의료계 자율권 보장"...의료계 "무분별한 삭감 빌미" 우려
대한임상보험의학회 9일 '건강보험 심사평가체계 개편 방안' 심포지엄
9일 중앙대병원에서 열린 대한임상보험의학회 심사체계 개편 관련 심포지엄에서 정부의 경향심사로의 심사체계 개편 방향에 대한 의료계의 반감이 다시 한번 극명하게 표출됐다. ⓒ의협신문
9일 중앙대병원에서 열린 대한임상보험의학회 심사체계 개편 관련 심포지엄에서 정부의 경향심사로의 심사체계 개편 방향에 대한 의료계의 반감이 다시 한번 극명하게 표출됐다. ⓒ의협신문

현행 행위별 청구액 심사제에서 경향심사제로의 전환에 대한 의료계와 정부의 시각 차가 다시 한번 극명하게 표출됐다.

보건복지부는 추진 중인 심사체계 개편 즉 경향심사제가 의료공급자의 자율을 보장하는 방향이라는 주장을 되풀이했지만, 무분별한 삭감의 빌미가 될 것이라는 의료계의 의심을 불식시키기에는 부족했다.

지난 9일 중앙대병원에서 열린 대한임상보험의학회 학술대회에서 '건강보험 심사평가체계 개편 방안' 주제 심포지엄에서는 정부의 심사체계 개편안을 놓고 의료계와 보건복지부의 설전이 재현됐다.

이날 심포지엄 발제를 맡은 이영아 건강보험심사평가원 심사기획실장은 정부의 심사체계 개편 추진 배경으로 ▲심사 물량·복잡성 증가 등으로 현행 심사방식의 한계 도달 ▲비용 중심의 현행 심사는 보장성 강화 정책의 체감을 저하시키는 제한점으로 인식 ▲적정성 평가 대상·영약 불균형 및 환류 체계 미흡 등을 꼽았다.

이에 따라 심사체계를 기존 청구 건 단위·비용효과성 관점 심사에서 질환·항목 등 주제 단위·의학적 타당성 관점 심사로 전환, 진료정보 종합 분석지표, 청구현황 분석 등을 입체적으로 관찰·분석하고, 변이감지 시 요양기관 안내 및 중재 실시, 변이가 심화·지속될 경우 심층심사를 시행하겠다는 것이다.

이 실장은 "공급자의 의료결정권을 충분히 보장하고 필요한 경우 전문가 심사위원회를 통한 심층심사 등을 실시한다"며 "기존에는 급여기준에서 조금이라도 벗어나면 심사조정이 들어갔는 데, 앞으로는 급여기준을 초과하더라도 의학적 필요성이 있으면 인정하되, 과도한 변이 시 의무기록을 기반으로 심사하는 것으로 개선된다"고 밝혔다.

하지만 연준흠 대한의사협회 보험이사는 심사체계 개편 필요성에는 공감하면서도, 정부의 개편 방향에 대해서는 큰 우려를 표명했다. "심사체계는 당연히 개편돼야 하고, 이는 지난 의협 비상대책위원회에서도 요구한 사안이다. 그러나 의협의 요구는 우리 현실에 맞는 심사체계를 긴 호흡으로 검토하고 만들자는 의미다. 느닷없는 경향심사를 하자는 건 아니다"고 말했다.

"각 직역과 지역 대표 74명으로 구성된 의협 내 보험위원회에서 경향심사는 수용하기 힘들다는 결론을 내렸고, 의협 최고 의결기구인 대의원회에서도 심사체계 개편이 필요하겠지만 경향심사는 안된다고 결정했다"며 "의협 입장에서는 움직일 수 있는 여지가 별로 없다"고 부연했다.

연준흠 보험이사는 "정부에서 우리가 만든 것은 초안으로 의협이든, 의학회든 다 들어와서 전면 검토해 달라고 제의하면 의협에서 이를 가지고 대의원, 시도의사회장을 설득에 나설 수 있다"며 "그렇게 하지 않고서는 풀 여지가 없다"고 잘라 말했다.

김기범 대한개원내과의사회 보험이사 역시 "심사는 자율과 책임의 균형 있는 방안이 제시돼야 한다. 급여기준이 변경되고 건별심사가 없어져야 진정한 자율이 될 것"이라며 "심사체계 개편의 우선 과제로서 저수가 해결책을 제시해야 하고, 비용 대비 질 효과를 평가받으려면 수가가 달라져야 한다"고 지적했다.

보건복지부는 심사체계 개편 방향에 대한 정부의 진정성을 믿어 달라고 호소했다.

이중규 보건복지부 보험급여과장은 "보건복지부와 심평원은 비용 대비 효과와 관련된 규정을 시민단체의 반대를 무릅쓰고 삭제했다"며 "심평원과 국민건강보험공단은 공공기관이기 때문에 기획재정부의 경영평가를 받는다. 성과지표 중 심사분량 총액과 관련된 부분이 있는데, 이를 기재부의 반대를 무릅쓰고 삭제했다"면서 "시민단체와 기재부는 심평원의 기본적인 역할을 의료현장에서의 비용문제를 조절로 보고 있다. 보건복지부는 이걸 없앴는 데, 헛수고 한 셈"이라고 말했다.

"지금 현재 심사현장을 보면 현 심사체계에서의 개선이란 불가능하다. 현재 체계를 유지하면 정부 입장에선 심사물량을 늘리는 방법밖에 없다"고 언급한 이 과장은 "심사체계 개편 협의체를 만들었고, 의협과 가장 먼저 협의를 진행했다. 그런데 우선 순위에 대해 논의하려고 했더니 논의가 중단됐다"며 난감해 했다.

이 과장은 "심사체계 개편에 있어 여러 논의, 수가, 식약처 허가사항, 자보까지 다 섞여 있다. 심사체계 개편 논의가 의료제도의 종합적인 문제가 나올 수밖에 없는 이유는 상호간 신뢰가 깨졌기 때문"이라며 "굳이 보건복지부가 시민단체나 기재부 반대하는데 비용 대비 효과 규정을 삭제하고 경영평가에서 성과지표 중 심사분량 총액을 헛수고하면서까지 없앤 이유를 이해하고 판단해 달라"고 호소했다.



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