요양병원 상근인력 허위신고…급여비 환수·과징금 부과 적법
요양병원 상근인력 허위신고…급여비 환수·과징금 부과 적법
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.04.23 13:18
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

법원, 사회복지사 및 무급휴가 간호사 상근인력 신고 문제 있다고 판단
현지조사 기간 중 고의적 거짓·부당청구 의심 시 조사기간 3년 확대 정당
ⓒ의협신문
ⓒ의협신문

요양병원이 사회복지사와 무급휴가 중인 간호사를 상근인력으로 신고해 요양급여비용을 청구하고 국민건강보험공단과 보건복지부로부터 요양급여비용 환수처분 및 그에 따른 과징금 부과는 적법하다는 법원 판결이 나왔다.

국민건강보험공단은 인천광역시에서 개원하고 있는 A요양병원에 대해 2014년 11월경 현지확인을 한 후 보건복지부장관에게 현지조사를 의뢰하고, 보건복지부는 현지조사를 진행했다.

보건복지부는 A요양병원이 사회복지사가 상근했다고 허위 신고한 후 필요인력으로 산정해 요양급여비용을 부당하게 청구했다는 이유로 2015년 11월 9일∼13일까지 현지조사를 실시했다.

A요양병원은 사회복지사 B씨가 2014년 1월 2일∼21일까지 상근(실제로 3일 출근)한 것으로 신고했다.

그런데 애초 현지조사 대상 기간이 2014년 4월∼6월까지, 2015년 6월∼8월까지 총 6개월이었으나, 현지조사 과정에서 2012년 9월∼2015년 8월까지 총 3년 간으로 현지조사 대상 기간이 확대됐다.

사회복지사 상근인력 허위 신고 이외에도 또 다른 허위신고가 있을 것이라는 의심으로 현지조사 대상 기간이 6개월에서 3년으로 늘어난 것.

보건복지부는 현지조사 대상 기간을 3년으로 연장한 후 사회복지사 상근인력 허위신고 이외에도 무급휴가 중인 간호사가 근무한 사실이 없음에도 상근인력으로 신고하고, 간호등급을 높게 받아 요양급여비용을 청구한 사실도 추가적으로 확인했다.

이런 이유로 보건복지부는 총 3년 치에 대한 현지조사 결과, A요양병원이 요양급여비용 9309만 3880원, 의료급여비용 2338만 200원을 부당하게 받았다고 판단하고 부당청구에 따른 과징금을 요양급여비용에 대해 2억 7928만 1640원, 의료급여비용에 대해 4676만 400원을 각각 부과했다.

이와 함께 국민건강보험공단은 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거해 A요양병원에 9292만 500원의 요양급여비용을 환수하겠다는 결정을 통보했다.

이에 A요양병원은 서울행정법원에 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수처분 취소 및 보건복지부의 과징금 부과처분 취소 소송을 제기했다.

A요양병원은 현지조사의 절차적 하자가 있다는 이유로 ▲행정조사기본법 제15조 제1항 위반 ▲행정조사기본법 제4조 제1항, 제11조 제1항 제2호와 제23조 제1항을 위반 ▲요양기관 현지조사 지침 위반을 주장했다.

현지조사 당시 조사명령서상 조사대상기간은 '최근 진료비 청구시점에서 최근 1년간'으로 명시돼 있었으므로 2014년 4월∼6월까지로 돼있고, 나머지 기간은 별도의 현지조사 당시 이미 행정조사가 이뤄졌음에도 보건복지부가 중복되는 현지조사를 시행했다는 것.

A요양병원은 "별도의 현지조사 당시 확보한 내용은 새로운 증거에 해당하지 않으므로 행정조사기본법 제15조 제1항에서 규정한 예외적 중복조사 허용 요건을 충족하지 못해 위법하다"고 주장했다.

그러면서 "현지조사원들은 추가조사의 필요성과 조사내용 등에 관한 사항을 서면이나 구두로 제대로 통보하지 않고 조사대상 기간을 확장해 행정조사기본법 제4조 제1항, 제11조 제1항 제2호, 제23조 제1항을 위반했다"고 강조했다.

이 밖에 "당초 현지조사는 사회복지사에 국한된 것이고, 조사대상 기간을 확장하기 이전에는 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용에 관한 문제점이 전혀 파악되지 않았다"며 "보건복지부가 조사대상 기간을 자의적으로 확장한 것은 요양기관 현지조사 지침을 위반한 것"이라고 지적했다.

그러나 서울행정법원 재판부는 A요양병원의 이런 주장을 모두 받아들이지 않았다.

처음 6개월에 해당하는 현지조사와 조사과정에서 추가된 조사대상 기간의 내용은 '동일한 사안'이 아니라고 본 것.

또 현지조사원들이 조사를 하는 과정에서 거짓·부당청구가 확인되는 경우 원래의 조사대상 기간이 3년의 범위에서 연장될 수 있다는 사실을 일린 점, 추가조사의 필요성 등에 관한 사항은 서면이 아닌 구도로도 통보할 수 있는 점, A요양병원이 현지조사의 실시에 관해 미리 고지를 받고 실시과정에도 참여한 사실 등을 종합하면 행정조사기본법 제4조의 제1항, 제11조 제1항 제2호, 제23조 제1항을 위반해 위법하다고 볼 수 없다고 판단했다.

요양기관 현지조사 지침과 관련해서는 "원래 조사대상 기간 내에서 조사하던 중 고의적 혹은 지속적인 거짓·부당청구가 있었음이 확인되고, 그로 인해 조사대상 기간 이전 시점에서의 거짓·부당청구가 있었다는 의심이 들거나 개연성이 있는 경우라면 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 3년의 범위에서 소급해 조사대상 기간을 확대할 수 있다"라며 조사대상 기간 3년 확대는 문제 될 것이 없다고 판단했다.

따라서 서울행정법원 재판부는 추가조사 기간 중 확인된 무급휴가 중인 간호사를 상근인력으로 신고한 A요양병원에 책임이 있다고 봤다.

서울행정법원 재판부는 "간호 인력 산정대상에 포함되는 휴가자는 '1월 미만의 유급휴가자'에 한정되기 때문에, A요양병원이 간호사 C씨, D씨와 같은 '1월 미만의 무급휴가자'는 간호 인력 산정대상에 포함되지 않는다"며 보건복지부와 국민건강보험공단의 처분은 적법하다고 판결했다.

A요양병원은 1심판결에 불복해 서울고등법원에 항소했으나, 서울고등법원 재판부는 "1심판결은 정당하므로 A요양병원의 항소는 모두 이유 없어 기각한다"라고 판결했다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.

* 기사속 광고는 빅데이터 분석 결과로 본지 편집방침과는 무관합니다.