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전담 간호인력 부풀려 입원료 차등청구 안된다
전담 간호인력 부풀려 입원료 차등청구 안된다
  • 이정환 기자 leejh91@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.04.01 12:18
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의약품 대리수령 및 입원료 차등제 위반 "과징금 처분 적법"
법원 "지자체 상대 '속임수'...의료급여비용 지급받았다" 판단
ⓒ의협신문
ⓒ의협신문

의료기관이 의료급여 환자의 가족이 아닌 사회복지시설 담당 직원에게 의약품을 대리 수령했음에도 가족이 내원해 대리수령한 것처럼 진찰료를 청구하고, 정신건강의학과 전담 간호인력이 타 진료과 환자까지 전담한 것처럼 입원료 차등제를 높게 부여해 부당이득을 챙긴 행위에 대해 보건복지부의 과징금 부과 처분이 적법하다는 법원 판결이 나왔다.

서울행정법원은 A의료기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 2억 1768만원의 의료급여비용을 부담하게 했다는 이유로 의료급여 업무정지 처분에 갈음한 10억 8843만원의 과징금 부과 처분을 한 보건복지부의 손을 들어줬다.

A의료기관은 ▲진찰료 산정기준 위반 ▲정신질환 외래 정액 수가 산정기준 위반 ▲정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반 혐의로 보건복지부로부터 과징금 처분을 받았다.

보건복지부는 A의료기관이 예외적으로 환자의 거동이 불가능한 경우 환자의 가족으로 하여금 처방전을 대리 수령하도록 하고, 그 진찰료 중 일부를 청구할 수 있음에도, 사회복지시설 담당 직원이 상담 및 의약품 대리수령한 다음 수급권자의 가족이 내원해 의사와 상담한 것으로 해 재진진찰료를 청구해 3433만원을 부당하게 지급받았다고 밝혔다.

또 정신질환자의 보호자 등이 2명 이상 환자의 약제를 수령하는 경우 투약 1일당 정액 수가를 각각 산정하되 내원 1일당 정액 수가는 1명에 한해 산정해야 함에도 사회복지시설 담당 직원이 2명 이상의 수급권자에 대해 약제를 수령토록 한 다음, 2명 이상의 수급권자에 대해 산정할 수 없는 내원 1일당 정액 수가를 청구하는 방법으로 76만원을 부당하게 지급받은 것으로 파악됐다.

이 밖에 정신건강의학과 환자 간호를 전담하지 않았음에도 실제 환자 간호를 전담한 것으로 간호 인력을 신고함으로써 입원료 차등제 적용기준을 높게 부여받아 1억 6258만원을 부당하게 지급받은 것으로 조사됐다.

이에 대해 A의료기관은 "타 진료과(가정의학과)에서 정신건강의학과로 입원한 환자 중 대부분이 부상병으로 정신질환 진단을 받은 사실상 정신건강의학과 환자이기 때문에 정신건강의학과 개방 병동에 배치돼 근무하면서 타과 환자의 간호를 병행한 간호인력은 정신건강의학과 전담 간호인력에서 제외되는 간호인력에 해당하지 않는다"고 항변했다.

하지만 서울행정법원은 A의료기관의 주장을 받아들이지 않았다.

서울행정법원은 "애초 가정의학과 병동에 입원했던 환자들은 처음부터 정신질환으로 정신건강의학과에서 진료받은 입원환자에 해당하지 않으므로, 정신건강의학과 입원료 차등제에 따른 입원환자로 분류될 수 없다"고 지적했다.

재판부는 "정신건강의학과 개방 병동에 배치된 간호 전담인력은 비록 리모델링 공사로 인해 타과(가정의학과) 환자가 정신건강의학과 병동에 입원했다고 하더라도 기존에 있던 환자와 타과에서 입원한 모든 환자를 전담한다고 볼 수 없다"고 판단했다.

환자 보호자가 아닌 사람이 의약품을 대리수령한 데 대해서도 "환자(수급권자) 보호자가 아닌 사회복지시설 담당 직원에게 상담 및 의약품을 대리수령하도록 한 것은 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 상황에 해당한다"고 밝혔다.

재판부는 "A의료기관이 가족이 아닌 사회복지시설 담당 직원이 내원해 상담 및 의약품 대리수령을 하도록 한 다음, 마치 수급권자의 가족이 내원한 것처럼 꾸며 진찰료 등을 청구하고, 보호자 등이 2명 이상 환자의 약제를 수령하는 경우 산정할 수 없는 내원 1일당 정액 수가를 청구한 것은 지자체를 상대로 속임수를 사용해 의료급여비용을 지급받은 것"이라며 "과징금 처분은 감경할 수 없고, A의료기관의 주장을 받아들이지 않는다"고 판시했다.

A의료기관은 서울행정법원의 판결에 불복해 항소했으나, 서울고등법원은 이를 기각했다.

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