1차 치료제 타그리소, 앞서간 일본에서는?
1차 치료제 타그리소, 앞서간 일본에서는?
  • 최원석 기자 cws07@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2019.03.06 06:00
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[인터뷰] 야스시 고토 일본 국립암병원 교수

지난해 12월 비소세포폐암 EGFR 표적치료제 타그리소(성분명 오시머티닙)가 1차 치료제로 승인됐다. 1차 치료제로서 타그리소의 효과와 안전성을 인정받은 것.

앞서 미국과 유럽, 일본도 FLAURA 연구 결과를 기반으로 타그리소를 1차 치료제로 승인한 바 있다.

FLAURA 연구에서 타그리소를 1차 치료제로 사용한 환자군의 무진행 생존기간(PFS) 중앙값은 18.9개월로 기존 표준요법 환자군 대비 8.7개월을 연장시킨 것으로 나타났다. 질병 진행 또는 사망위험은 54% 감소시켰다.

이제 시선은 급여권 진입으로 쏠린다. 타그리소를 1차 치료제로 썼을 때의 효과와 안전성으로 의료진과 환자의 요구가 커지고 있는 시점이다. 기준약가까지 존재하기 때문에 1차 치료제 급여 진입도 시간문제로 보인다.

일본은 지난해 8월 타그리소를 1차 치료제로 승인하며 동시에 급여까지 적용했다. 6개월 전부터 본격적인 타그리소 1차 치료제 처방이 시작된 것.

이에 <의협신문>은 FLAURA 연구에도 참여한 일본 국립암병원의 야스시 고토 교수(흉부종양과)를 만나 실제 임상현장에서의 타그리소 1차 치료제 처방 경험과 폐암 치료의 최신 지견에 대해 들어봤다.

야스시 고토 일본 국립암병원 교수ⓒ의협신문
야스시 고토 일본 국립암병원 교수ⓒ의협신문

과거 폐암은 뚜렷한 옵션이 부족해 치료에 어려움을 겪었다. 그러나 최근 새로운 EGFR TKI·ALK TKI 치료제들이 속속 옵션으로 등장하고 있다. 면역항암제도 폐암에서의 접근이 빠른 편이다. 새로운 치료제 옵션 등장으로 세계적인 폐암 치료 패턴에는 어떤 변화가 있나?

비소세포폐암 치료제의 발전이 매우 빠르게 일어나고 있다. 최근의 흐름은 치료의 환자별 세분화 경향이 뚜렷하다. 환자별로 가장 최적의 치료를 제공하기 위해서는 각 환자가 겪고 있는 폐암의 구체적인 생물학적 특성을 연구하고 공부하는 것이 필요하다.

최근 임상 의학과 중개의학간의 소위 거리가 과거보다 가까워지고 있다. 이미 나와 있는 표준 치료를 잘 이해하고 새로 등장하고 있는 치료제들에 대해서는 그 치료의 임상데이터만 이해하는 게 아니라 그 치료제가 개발됐던 기초 연구 배경까지 잘 이해하고 접근하는 게 중요하다.

FLAURA 연구에는 일본인 환자가 대거 참여했다. 전체 결과와 일본인 하위분석 결과가 차이가 있나?

일본의 경우 1차 치료제로서 타그리소 FLAURA 연구를 진행할 때 이미 2차 치료제로서 급여가 되고 있어 전반적으로 일본 내에서 타그리소에 대한 치료 접근성은 다른 국가들과 비교해 좋았다. 즉 이미 일본에서는 타그리소 치료에 대한 실제 처방 경험이 쌓여있어 의료진의 이해가 있는 상황이었다.

글로벌 전체 연구 결과와 비교했을 때 일본 환자들의 치료 반응이 좀 더 좋게 나타나는 편이다. 이런 결과와 안전성 데이터를 기반으로 일본에서는 이미 치료 패턴 자체가 완전히 바뀌고 있다. 1차 치료제로서 타그리소가 공고히 자리를 받았고 EGFR TKI 옵션들 중 제일 먼저 1차 치료제로 타그리소를 고려하고 있다.

실제 임상에서 처방한 1차 치료제로서 타그리소는 어떤지 궁금하다. 환자의 치료 경과나 과정, 환자들의 만족도 등은 어떤가?

타그리소를 1차에 처방한 환자들이 상당히 잘 관리가 되고 있다. 환자들 입장에서는 타그리소를 1차 치료제로 쓰면 다른 치료에 대한 경험이 없기 때문에 환자 입장에서는 타그리소 1차 치료의 가치가 크게 와닿지 않을 수 있다.

하지만 다른 EGFR TKI를 써보는 의료진 입장에서 봤을 때는 다른 제제를 썼을 때와 비교했을 때 효과뿐 아니라 부작용이 더 적고 관리가 가능한 수준이다. 환자들이 많이 겪게 되는 설사나 구내염, 피부관련 독성 등이 덜 나타난다.

사실 전에도 환자들이 4기 폐암을 진단 받았다 하더라도 EGFR TKI 약물들을 처방을 해서 사용하면 직장생활은 어느정도 유지할 수 있었다. 하지만 설사, 피부관련 부작용 등을 겪으면서 '내가 치료를 받고 있구나', '내가 힘든 약을 쓰고 있구나'라고 체감하는 경우가 많았다.

타그리소를 쓰게 되는 경우 안전성 프로파일이 훨씬 개선되어 환자들이 겪는 부작용이 훨씬 덜하고 직장생활이나 일상생활이 더 용이하다.

PPO(탐색적 연구) 결과, TD-TK에서 타그리소 1차 치료군이 23개월, 대조군이 16개월이 나왔다. 하지만 지오트립의 연구를 보면 1차 지오트립, 2차 타그리소를 사용했을 때 ToT 중앙값이 27.6개월로 더 길게 나왔다. FLAURA 연구와 GioTag을 단순히 비교할 수는 없겠지만 치료 전략적인 문제로 볼 수 있는 것은 아닌가?

두 가지 연구에 대한 특정 결론을 단정 짓기는 어렵다. 하지만 개인적인 의견으로는 임상연구는 '각 환자에서 나타날 수 있는 결과를 어느 정도 알려준다' 정도로 받아들이는 것이 필요하다. 

임상 연구 결과만으로 개별 환자에 대한 치료 성과를 정확히 예측하기는 어렵다. 즉 임상 연구는 하나의 예측성 데이터라고 고려할 수 있을 것 같다. 또한 생존율 데이터가 매우 중요하지만 모든 환자에서 임상연구에서 본 생존율이 동일하게 나타나는 것은 아니라는 점을 고려해야 한다.

만약 "아파티닙을 먼저 사용하고 이런 결과가 나왔기 때문에 그다음에 오시머티닙으로 넘어가자"라고 이야기하려면 타그리소를 1차에 사용하는 것과 직접 비교해 임상적인 근거가 쌓여야 한다.

또 타그리소의 우수한 안전성을 반드시 고려해야 된다. 환자들에게는 유효성 외에도 추가적으로 안전성과 같은 치료 이점을 주는 것이 중요하다.

이와 함께 환자가 2차 치료제로 타그리소를 사용하려고 했을 때 T790M 변이가 확인되지 않으면 타그리소를 아예 사용할 수 없다는 점도 고려해야 한다.

야스시 고토 일본 국립암병원 교수ⓒ의협신문
야스시 고토 일본 국립암병원 교수ⓒ의협신문

FLAURA연구로 T790M이 없더라도 타그리소 효과가 충분히 있다고 입증됐다고 보이는데, 현재 허가는 T790M 변이가 있어야 2차 치료제로서 사용할 수 있다. 2차 치료제로서 환자 범위 제한이 의미가 있다고 보나?

미국은 2차 치료에서 T790M 여부에 관계없이 대부분의 환자가 타그리소를 사용하고 있다고 알고 있다.

하지만 일본에서는 T790M 양성인 환자들에게만 2차 치료제로 타그리소를 사용할 수 있다.

물론 T790M이 없더라도 치료 이점이 있었고, 타그리소가 항암화학요법을 할 수 없는 환자나 중추신경계 전이가 있는 환자에서 상당한 효과를 보였기 때문에 임상 현장에서 2차 치료에서도 T790m 여부에 제한받지 않고 사용했으면 하는 개인적인 기대가 있다.

1∼2년 후 일본에서는 그렇게 사용할 수 있게 될 가능성도 있을 것 같다. 만약 그렇게 되면 T790M 변이가 있느냐 없느냐에 대한 고민 자체가 많이 줄어들 것으로 전망한다.

FLAURA 연구에서 전체생존(OS) 중앙값이 아직 도출되지 않았다. 어떻게 예상하시나?

현재 기존의 표준요법 대비해서 절대 뒤처지지 않는 OS 결과가 나올 것이라 기대와 예상을 하고 있다. 다만 임상시험과 리얼월드 상황은 차이가 있을 수 있고, 임상 연구 상 타그리소의 우위성이 얼마나 완벽하게 확인될 지 궁금증을 가지고 있다.

임상을 진행할 때 필요에 따라 환자들이 타그리소 군으로 CROSS-OVER 할 수 있게 돼 있기 때문에 두 군 간 차이가 크게 나타나지 않을 수 있다. 임상 연구의 특성상 연구 설계에 따라 특정 치료제의 우월성이 명확하게 보이기 어려운 환경적 상황이 발생할 수도 있고, 실제 진료현장과는 약간 차이가 있을 수 있다는 것을 고려해야 한다.

현재 일본에서 FLAURA 외에도 EGFR-TKI에 대해 진행 중인 임상연구가 있으며 FLAURA의 데이터가 그보다는 훨씬 긍정적으로 나올 것으로 기대하고 있다.

FLAURA 같은 경우에는 PFS 데이터가 지금 우수하게 나온 바 있기 때문에 기존의 TKI 제제들 대비해서 OS 데이터도 우수하게 나올 것으로 기대한다.

물론 경우에 따라서 국가별 차이도 있을 수 있고 예상과는 다르게 나올 수도 있지만 FLAURA 결과와 일본 내의 연구 결과를 함께 놓고 전체적인 맥락을 보면서 신중하게 해석을 해야 할 것 같다. 

타그리소를 1차 치료 환경에서 먼저 사용해본 입장에서 한국 의료진한테 공유하고자 하는 내용이 있다면?

과거에는 의사분들이 1차 치료제로 어떤 치료제를 사용할지 고민했다면 이제는 타그리소를 사용하면 된다고 의견이 모아지고 있다. 물론 아파티닙 같은 제제를 고려하는 의료진이 있기는 하지만, 그래도 전반적인 의견은 이전의 EGFR-TKI 제제 중 고민할 것 없이 타그리소를 1차 치료제로 바로 쓰면 된다는 의견이다.

2차 치료제로 오시머티닙을 썼을 때의 긍정적인 경험과 1차 치료제 승인 후의 경험 역시 일관되게 긍정적이었기 때문인 것 같다.

환자들 입장에서도 타그리소가 훨씬 더 부작용이 적어 일상생활을 영위해 나가는데 용이하다는 부분이 도움이 많이 된다. 기존 EGFR-TKI 제제 사용 시 있었던 설사나 피부 독성 이런 것들이 관리 가능한 수준이기는 했으나, 환자들 입장에서는 불편함이 상당히 있었다.

처방 경험상 치료 효과뿐만 아니라 안전성 측면에서도 환자들이 잘 생활하고 있다는 것을 체감하고 있기 때문에 이제는 더 자신 있게 1차 치료제로서 타그리소를 우선적으로 고려하고 있다. 

물론 일본에서 타그리소가 부작용이 전혀 없는 것은 아니다. 다른 EGFR-TKI 대비 간질성 폐질환이 조금 더 발생한다는 내용이 있으며, 지속적인 모니터링이 필요하다.

그러나 충분히 관리 가능하며 대처 가능한 이상 반응으로 어떻게 보다 더 잘 관리해야 하는지는 의료진이 점점 경험을 쌓으며 배워야 한다고 생각한다.



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