건정심, 의결...'리피오돌'의 상한금액 '19만원' 결정
복지부, 1세 아동 외래진료비 본인부담 경감 계획 보고

보건복지부는 2일(목) 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열어 △이식형 좌심실 보조장치 치료술 보험적용 △신생아질환 관련 등 필수적 의료분야 급여화 △'리피오돌'의 상한금액을 심의·의결했다고 밝혔다.

보건복지부느 또한 저출산 대책 이행을 위한 아동 및 임산부 부담경감 계획에 대해 건정심에 보고했다.

이번 건정심 의결을 통해 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 '심장이식 대기환자 수술(BTT)'부터 건강보험이 적용된다.

또한, '심장이식 대체 수술(DT)'의 경우에도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험이 적용된다.

다만, 제외국에서도 치료효과성 및 급여 적정성을 두고 논의가 진행 중인 일부 적용 범위에 대해선 별도의 '사전 심사 과정'을 통해 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 추가로 보장을 받을 수 있도록 추진할 예정이다.

이에 따라, 사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자 및 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%(LVAD 삽입술 기준 약 700만 원), 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률(LVAD삽입술 기준 약 7000만 원)이 적용된다.

아울러, 고가·고난이도 수술로서 질 관리가 중요한 점을 고려, 관련 시행규칙 등을 개정해 일정 기준을 충족한 의료기관에서만 실시토록 제한한다.

더불어 관련 수술 및 경과에 대한 정보도 별도 데이터베이스를 구축해 관리 하는 등 질 관리 체계도 함께 마련하기로 했다.

보건복지부는 "비록 대상 환자 수가 적고 적응증이 제한적이라도 의학적 타당성이 입증된 기술이라면 환자의 막대한 비용 부담을 경감시켜주는 것이 국민건강보험의 역할"이라고 강조하면서 "향후 유사한 행위(체외형 심실 보조장치 이식술 등)도 이번 의결 취지에 따라 조속히 건강보험이 적용될 수 있도록 추진하겠다"고 밝혔다.

신생아 질환 등 필수적 의료분야도 급여화된다.

건강보험 보장성 강화대책(2017년 8월 발표)의 비급여의 급여화 후속조치로 10월 1일부터 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신·출산 등의 20여개 비급여 항목이 급여화 된다.

선천성대사이상 및 난청 선별검사 등은 이상 유무를 조기에 발견·치료해 장애발생을 사전에 예방·최소화하는 필수적인 검사다. 대부분의 신생아가 검사를 받고 있으나, 건강보험이 적용되지 않아 15만 원~20만 원 내외의 의료비를 환자가 전부 부담해왔다.

현재 50여종의 대사이상 질환검사(tandem mass)가 비급여로 1인당 10만 원 내외 검사비 부담이 발생하고 있다.

난청 검사 2종(자동화 이음향방사검사, 자동화 청성뇌간 반응검사)의 경우 비급여 가격이 5만 원~10만 원에 해당하고 있다.

10월 1일 부터 신생아 대상으로 선천성대사이상 및 난청 선별검사를 실시할 경우 건강보험이 적용되고 환자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어들게 돼 연간 약 32만 명의 신생아가 혜택을 보게 될 전망이다.

다만 4% 내외 신생아는 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받게 되면 2만 2000원~4만원(6만원~7만 8000원 경감)의 비용만 부담하게 된다.

외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인 기준, 소득 813만 5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한해 검사비를 지원 받게 돼, 사실상 환자 본인부담이 거의 없어지게 된다.

평균 8만 원 내외의 검사비용이 발생하는 난청 선별검사도 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다.

외래 진료를 통해 검사를 받는 신생아의 경우 자동화 이음향방사검사는 4000원~9000원(7만 1000원~7만 6000원 경감), 자동화 청성뇌간반응검사는 9000원~1만 9000원(6만 1000원~7만 1000원 경감) 비용만 부담하면 된다.

외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만 5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한해 검사비를 지원 받게 돼, 사실상 환자 본인부담이 거의 없어지게 된다.

이외에도 희귀질환 검사 또는 시술로서 발생건수(5~400건)가 작고, 실시하는 요양기관 수가 적어 비급여로 돼 있던 검사·처치(17개)도 의학적으로 필수적인 성격임을 고려해 건강보험을 적용하게 된다.

리소좀 축적질환(Lysosomal storage disease) 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사질환 검사 15개, 산모 풍진이력 검사, 자궁내 태아수혈 등이 급여화 되며, 환자 부담은 종전에 비해 1/3 수준으로 줄어들게 된다.

"비급여 급여화에 따른 의료계 손실, 적정 수가로 보상"
비급여의 급여화와 함께 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행된다. 

분만료 수가가 2.2%~4.4% 인상되고, 난청에 대한 확진검사(이음향방사검사) 수가도 10% 인상 된다.

이번 회의에서는 간암 치료제인 리피오돌 울트라액 상한금액도 의결됐다.

약제의 공급중단 우려가 있던 간암치료제인 '리피오돌 울트라액'의 상한금액이 5만 2560원에서 19만 원으로 조정된다.

이와 관련 보건복지부는 "다만 해당 약제의 안정적인 공급을 위해 약제의 공급의무를 부과하고 환자 보호 방안을 마련했다"고 밝혔다.

한편 보건복지부는 1세 아동 및 임산부 의료비 경감 추진 계획을 보고했다.

보건복지부의 추진 계획을 보고받은 건정심은 1세 아동 의료비 경감과 국민행복카드 지원을 확대하기로 했으며, 국민건강보험법 하위법령 개정과 관련 고시 개정을 통해 2019년 1월 이후 시행할 예정이다.
1세 아동(만 1세 미만)에 대해서는 외래 진료비 건강보험 본인부담 절반 이하(21~42%→ 5~20%) 경감으로, 건강보험 본인부담 평균액이 16만 5000원에서 5만 6000원으로 10만 9000원 감소(△66%, 2019년 환산금액 기준) 할 것으로 예상된다.
 
국민행복카드 지원금액을 현행 50만원보다 10만 원 상향(다태아 90만원 → 100만원)하고, 사용 기간도 기존 신청일부터 분만예정일 후 60일까지 던 것을 1년까지 늘리게 된다. 카드를 1세 아동 의료비에도 사용할 수 있게 된다.