이대목동병원 신생아 사망 원인 "분주된 지질영양주사제"
이대목동병원 신생아 사망 원인 "분주된 지질영양주사제"
  • 이승우 기자 potato73@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2018.04.25 14:58
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질병관리본부, 역학조사 최종 결과 발표..."사망과 주사제, 역학적 개연성 있다" 결론
사망 환아 4명에서 같은 유전자형, 항생제내성형 균 분리..."분주 과정서 오염 가능성"
ⓒ의협신문
ⓒ의협신문

"이대목동병원 신생아 연속 사망 사건 관련 병원 신생아 중환자실에서 수거한 분주된 지질영양주사제 오염과 사망 간 역학적 개연성이 있다."

보건당국이 이대목동병원 신생아 사망 사건의 원인을 분주된 지질영양주사제로 결론 내려, 사건 관련 의료인 재판과 후속 조치 등에 큰 영향을 미칠 것으로 예상된다.

질병관리본부는 25일 오후 2시 20분경 '이대목동병원 신생아 사망 관련 역학조사 결과'를 발표했다.

질병관리본부는 결과 발표에서 "분주된 지질영양주사제(스모프리피드, Smof lipid) 오염과 사망 간에 역학적 개연성이 있다"고 결론 지었다. 결론의 근거는 사망 환아에게 투여된 분주된 지질영양주사제에서 같은 균이 분리됐다는 것이다.

또한 "시트로박터 프룬디 균 배양 실험 결과 미생물 전용배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 균이 성장해, 오염 시 급격한 세균증식이 가능할 것"이라고 부연했다.

질병관리본부에 따르면 역학조사 결과, 사망 환아에게 분주해 투여된 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균을 검출했고, 지질영양제를 투여받은 환아와 사망 위험 간 연관성 및 인과성이 있는 것으로 판단했다.

특히 지질영양주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도가 투여받지 않은 환아와 비교하여 통계적으로 18배 이상 높게 나타났다.

분주해 투여한 지질영양주사제에서 시트로박터 프룬디가 검출됐으며 사망 환아 4명에서 검출된 균과 유전적 특징이 일치했다.

질병관리본부는 "지질영양주사제 외에 다른 환경검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 관련성이 낮으며 폐기나 수거 등의 과정에서 오염됐을 것으로 추정된다"고 밝혔다.

균 배양실험에서 시트로박터 프룬디 균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 나타나, 지질영양주사제가 오염될 경우, 주사제 내에서 급격하게 균이 다량 증식할 수 있는 것으로 확인됐다. 

해당 지질영양주사제의 오염 가능한 경로로 ▲원제품의 오염 ▲주사제 투여단계 오염 ▲주사제 준비단계에서의 오염이 있을 수 있으나, 질병관리본부는 원제품 오염 가능성은 없고 주사제 투여단계 오염 가능성이 낮다고 판단했다.

이런 판단의 근거는 식품의약품안전처가 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 지질영양주사제와 수액세트 원제품에 대한 무균시험을 한 검사 결과 음성이었으며, 스모프리피드의 오염을 의심할 수 있는 사건보고는 확인되지 않았다는 것이다.

또한 사망 환아 4명에게 3명의 간호사가 주사제를 각각 투여했는데, 유전자형 및 항생제 내성형이 같은 시트로박터 프룬디 균을 3명의 간호사가 각각 시술로 동시에 감염시켰을 가능성은 낮다는 것이다.

그런데 사망 환아 4명과 지질영양주사제에서 유전자형과 항생제 내성형이 같은 균이 검출돼, 같은 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있을 가능성 높으며, 원제품과 주사제 투여단계 오염 가능성을 제외하면, 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다는 것이다.

질병관리본부는 "이와 같은 사고의 재발을 방지하기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다"고 밝혔다.

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