윤석준 교수 "심사체계 개편 방향, 키워드는 자율·책임"
윤석준 교수 "심사체계 개편 방향, 키워드는 자율·책임"
  • 최원석 기자
  • 승인 2018.04.13 18:25
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13일 KHC 학술대회서 건보 심사제도 개편 방향 제안
"청구건별 심사, 늘어날 심사 물량에 현실적으로 불가능"
윤석준 고려의대 교수가 건강보험 심사체계 개편 방향성에 대해 제안하고 있다.ⓒ의협신문
윤석준 고려의대 교수가 건강보험 심사체계 개편 방향성에 대해 제안하고 있다.ⓒ의협신문

"이제는 의료기관의 자율성을 보장하되 문제에 있어 책임을 가중하는 건강보험 진료비 심사 체계를 구축해야 한다."

13일 열린 제9회 Korea Healthcare Congress(KHC)에서 '건강보험 심사제도 이대로 좋은가?' 세션의 발제를 맡은 윤석준 고려의대 교수(예방의학교실)는 심사제도 개편 방향에 대해 '자율'과 '책임'이라는 두 가지 키워드를 들어 설명했다.

인구고령화로 인한 질병구조의 변화와 신의료기술의 발전 등으로 늘어날 진료비 심사 물량을 더이상 행위별로 모든 청구를 일일이 심사하기 어렵다는 설명이다.

실제로 심평원이 출범한 2000년부터 2016년까지 심사결정 건수는 3.5배, 심사결정금액은 5배 증가했다. 앞으로는 심사 물량의 증가가 더욱 가속화될 것으로 예상된다. 이에 따른 심사체계 개편에 필요성은 의료계는 물론 정부나 가입자단체 또한 이견이 없는 상황이다.

특히 최근 들어 정부가 건강보험 보장성 강화 정책을 추진하면서 심사체계 개편의 필요성은 더욱 강조되고 있다. 정부의 계획대로라면 비급여까지 모두 급여권에 들어서며 심사 대상이 되기 때문이다.

이에 윤석준 교수는 "현재 건강보험심사평가원의 심사 시스템에 대한 문제는 투명성·일관성·전문성 등이 문제로 꼽힌다"며 이를 해결하기 위한 방안을 ▲심사업무 프로세스 효율화 ▲스마트형 심사지원 인프라 구축으로 나눠 설명했다.

윤석준 교수가 제안한 심사체계 개편 방향ⓒ의협신문
윤석준 교수가 제안한 심사체계 개편 방향ⓒ의협신문

심사업무 프로세스를 효율화하기 위한 방안으로는 기존의 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 환자단위·기관단위 경향심사시스템으로 개선할 것을 제안했다.

의료기관이 자체적으로 심사를 해 청구하되 경향을 분석해 의학적 적정성에 크게 벗어날 경우 해당 항목을 집중심사하는 방식이다.

그는 "현재 상급종합병원의 경우 수십 명의 심사 담당자가 있다. 심평원은 이들의 심사를 모니터링하는 역할로 바뀌어야 한다"며 "다만 문제가 발생할 경우 지금보다 더욱 강력히 처벌하는 방식으로 의료기관에도 책임을 나눠야 한다"고 설명했다.

현재의 진료비심사위원회 또한 장기적으로는 지역의사회나 지역병원회 등 지역사회 단위로 동료심사가 활성화될 수 있는 기전을 만들어야 한다고 주장했다. 이를 통해 심사의 전문성과 투명성을 높일 수 있다는 것이다.

일정기간 심사 성적이 높은 의료기관에 대해서는 심사를 유예하는 이른바 '건강보험 심사 그린인증제' 도입도 강조했다.

그는 "급증하는 심사 물량과 항목으로 물리적 한계를 보완하기 위한 방안으로 유예 대상 기관의 청구를 무작위 표본조사해 문제가 있는 항목에 대해 전수 집중심사를 실시하는 방식"이라고 설명했다.

심사지원 인프라 구축에 대해서는 ▲평가항목 연동형 가치기반 심사 확대 ▲미래지향형 진료비명세서 개편 ▲참여형 심사기준 개선협의체 운영 등을 제안했다.

윤석준 교수의 발제 이후 이어진 토론에서 보건복지부 정통령 보험급여과장은 "보장성 강화라는 큰 의료환경변화 속에서 심사 체계는 더욱 정교하고 정확하도록 개선돼야 한다"며 "정부도 큰 방향은 윤석준 교수의 의견에 동의한다"고 밝혔다.

하지만 자율성에 대해 "산전초음파를 급여화하며 1년간은 심사조정이 없을 것이라고 공언했다. 하지만 일부 의료기관에서 1년만이라도 기준을 넘어선 청구를 하겠다고 판단했는지 지속적으로 잘못된 청구를 한 바 있다"라며 "재정낭비 없이 합리적으로 심사제도의 자율성이 강화되려면 의료기관의 협조가 필요하다"라고 지적했다.

지영건 심평원 급여기준실장은 "심사는 예방을 위한 것으로 역할이 진료비 조정으로 치우쳐서는 안 된다"면서도 "자율성을 보장하기 위해서는 법적인 문제 해결이 필요하다. 현재로서는 건보공단에서 청구건의 심사 없이 건보급여를 지급할 수가 없다"고 말했다.



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