신생아 사망 사고 관련 사과문…재발 방지 종합 개선책 발표
안전 확인 때까지 신생아 중환자실 전면폐쇄…"통렬한 반성"
지난해 12월 16일 발생한 신생아 중환자실 사고와 관련 6일 서울지방경찰청은 최종 수사 결과 발표를 통해 의료진 7명을 기소하고 검찰로 송치했다.
이화의료원은 9일 경찰 수사가 일단락됨에 따라 입장을 발표하고 유족과 국민에 대한 사과와 함께 재발 방지·환자안전을 위한 종합 개선대책을 발표했다.
지난 3월 6일 새로 의료원장과 병원장에 취임한 문병인 의료원장과 한종인 병원장은 유족들의 의견을 청취하고 위로하는 한편, 그동안 의료 사고에 미온적으로 대처한 것도 이번 사고의 한 원인이라는 판단에서 인적 쇄신을 포함한 조직을 개편하는 단호한 조치를 결행했다. 또 전 의료진을 대상으로 감염 예방 교육을 더욱 강화하고, 주사 조제 및 투약 지침 등 환자안전 관련 규정을 엄격한 기준으로 재정비했다. 이와 함께 의료진 대상 주사 조제 및 투여 행위에 대한 모니터링 및 피드백 강화 등의 대책을 마련했다.
이화의료원은 이번에 경찰 수사가 마무리됨에 따라 그동안 마련해온 환자안전 종합 개선대책을 강력히 시행하는 등 대대적인 병원 혁신에 나설 계획이다.
문병인 의료원장은 "유족과 국민 여러분께 너무 큰 상처와 심려를 끼쳐 드린 데 대해 진심으로 죄송하다는 말씀을 드린다"며, "이번 사고를 환자안전을 위한 대대적인 혁신의 계기로 삼아 종합 개선대책을 시행해 시설 개선은 물론 진료 시스템을 전면적으로 개편함으로써 환자가 가장 안전하게 진료 받을 수 있는 병원으로 환골탈태할 것"이라고 말했다.
종합 개선대책으로는 ▲환자안전 진료가 정상화될 때까지 신생아중환자실 전면 폐쇄 ▲환자안전을 위한 시설 강화 및 시스템 혁신 ▲환자안전을 위한 조직 개편 ▲감염관리 교육 및 연구 강화 ▲환자안전 문화정착을 위한 사회공헌 활동 강화 등을 마련했으며, 이에 소요되는 예산을 재단에서 적극 지원키로 했다.
종합 개선 대책을 세부적으로 살펴보면, 우선 신생아 중환자실이 정상화될 때까지 전면 폐쇄키로 했다. 또 신생아 중환자실은 물론 전체 병원에 대한 환자안전과 감염 관리 기능을 재정비해 그 성과를 국민이 확인할 수 있도록 공개적으로 발표한 뒤 진료를 재개할 예정이다.
환자안전을 위해 시설을 강화하고 시스템을 혁신도 추진한다.
병원 전반에 걸친 시설 보강 및 신생아 중환자실·항암조제실·TPN(Total Parenteral Nutrtion: 총 정맥 영양) 무균조제실 등의 시설 개선, 감염을 철저하게 차단하기 위한 신생아중환자실 전 병실 1인실 설계 및 음압·양압 격리실 설치, 신생아 전담 의료진과 간호사의 확충 등을 시행한다. 또 환자안전과 직결된 중환자실의 시설을 획기적으로 개선하고, 약물의 조제·이송·보관·투약·재고 관리에 이르는 절차의 표준화 작업 등 환자 안전성을 확보할 수 있는 시스템을 재구축할 계획이다. 이 개선책에 소요되는 예산은 올해만 50억원을 투입키로 했다.
이어 환자안전을 위한 조직 개편으로 대대적인 혁신을 앞당기기로 했다.
환자안전과 관련된 사고 예방, 감염관리 등 의료 질 업무의 효과적인 수행과 체계적인 관리를 위해 적정관리 기능을 격상해 '환자안전부'를 신설하고 외과 정순섭 교수를 환자안전부장으로 임명했다. 환자안전부에는 그 산하 조직으로 감염관리실·QPS(질향상·환자안전)센터·고객지원센터 등을 운영할 계획이다. 또 의료원장이 총괄하고 환자안전부 주관으로 내외부 전문가와 협력해 진료 프로세스를 비롯한 전반적인 시스템을 점검키로 했다. 국내외 선진 사례를 벤치마킹해 획기적인 환자안전 및 감염관리 체계를 구축하며, 후속 조치의 진행 경과도 지속적으로 모니터링해 전 의료계와 공유키로 했다.
다음으로는 감염관리 교육 및 연구 강화를 위한 별도의 기금을 마련할 예정이다.
철저한 감염관리를 통한 '감염 없는 병원'을 만들기 위해 10년 동안 연간 10억 원을 투입하는 '이화스크랜튼 감염교육·연구센터'가 올해 5월 중에 문을 연다. 센터장에는 미생물학과 서주영 교수를 내정했다. 감염교육·연구센터는 신생아 중환자실 근무자는 물론 전 직원을 대상으로 체계적이고 반복적인 감염 예방 교육 및 모니터링을 강화해 감염관리에 철저한 병원 문화를 정착시킬 계획이다.
또 다학제적 접근을 통해 지속적인 감염 역학 연구 및 관련 중개 연구, 감염제어 연구 및 감염 교육개발 연구를 수행할 예정이다. 연구 성과는 전 의료계와 함께 공유해 의료인 감염관리 교육 센터로 육성시키고, 안전을 최우선으로 하는 의료문화를 확산에 나서기로 했다.
마지막으로 환자안전 문화정착을 위한 사회공헌 활동도 강화키로 했다.
이화의료원의 설립 정신인 기독교 정신에 입각한 섬김과 나눔이라는 소명을 실천하기 위해 사회공헌 활동을 강화에 나서기로 했다. 이화의료원 발전후원회와 의과대학 동문들이 모금한 3억원을 지속적으로 확대해 10억원 이상의 기금을 조성함으로써 국민 보건 향상에 기여할 계획이다. 이 기금을 활용해 저소득 신생아 치료 지원에 나서며, 관계 기관과 협력해 보육시설 어린이들과 저소득 중증 여성 질환자들의 건강관리를 위한 건강검진 사업 및 수술비 지원, 국내 취약계층과 해외 저개발 국가 의료봉사 활동을 지속적으로 실시할 계획이다.
유족 및 국민 여러분께 드리는 사과문
최근 저희 병원 신생아 중환자실에서 발생한 사망 사고로 너무나 큰 상처와 심려를 끼쳐 드린 데 대해 유족과 국민 여러분께 머리 숙여 진심으로 죄송하다는 말씀을 드립니다.
관련된 의사와 간호사가 구속되었고, 원가를 절감하려고 한 병의 영양제를 나누어서 투여하는 잘못된 관행이 이번 사고의 원인이라는 최종 수사 결과가 발표되었습니다. 저희 교직원은 참으로 비통하고 죄송한 심정입니다. 병원에서는 작은 부주의도 생명과 직결된다는 사실을 잘 알면서도 이를 지키지 못한 것입니다. 이번 일을 겪으며 환자안전과 감염 관리에 대해 부족한 점이 많았음을 절실히 깨닫게 되었고, 교직원 모두는 통렬한 반성과 함께 막중한 책임을 통감하고 있습니다.
유족의 슬픔을 가늠조차하기 어렵겠지만 그 아픔에 최대한 공감하며 사고 수습과 재발 방지에 필요한 모든 조치에 만전을 기하겠습니다. 그리고 이번의 아픔을 일회성 사고로 흘려보내지 않고, 환자안전을 가장 우선하는 병원으로 만들어 의료계에 확산시키는 계기로 삼고자 합니다. 또한 유사한 사고가 그 어느 곳에서도 재발하지 않기를 바라는 마음으로 정부에서 추진하고 있는 민관합동 대책 등에 적극적으로 협조하겠습니다. 이것이 하늘나라로 간 생명에 대한 최소한의 사죄라고 생각합니다.
먼저 신생아 중환자실을 전면 폐쇄하고, 신생아 중환자실은 물론 병원의 전반적인 환자안전 체계를 재점검하고 원점에서 출발해 가장 안전한 병원으로 거듭날 수 있는 대책을 마련해 시행하겠습니다. 그 성과를 국민께 확인시켜드린 후 신생아와 관련된 진료를 재개할 것입니다. 내외부를 망라하는 전문가들과 지혜를 모으고, 선진 병원들의 사례를 참고해 시설, 진료 절차, 교육 등을 포함한 근본적인 대책을 강구하겠습니다. 이를 실행하기 위해 별도의 기금을 투입하고, 이화스크랜튼 감염교육·연구센터를 만들겠습니다.
존스홉킨스병원을 비롯한 세계적 병원들도 치명적인 사고를 계기로 삼아 근본 대책을 마련해 국민들의 신뢰를 받았듯이, 저희도 안이했던 과거를 냉철하게 돌아보고 뼈를 깎는 노력을 통해 가장 안전하고 최상의 진료를 제공하는 병원으로 환골탈태하겠습니다.
사고 발생 후 저희 의료원은 적절한 대처를 하지 못해 유족과 국민 여러분께 더욱 큰 고통을 안겨드렸습니다. 이번 사태가 종결되어 관심이 멀어진다 해도 저희는 항상 마음의 빚으로 생각하며 결코 잊지 않을 것입니다. 그리고 그 죽음이 헛되지 않도록 할 수 있는 모든 조치를 강구하겠습니다. 다시 한 번 유족과 국민 여러분께 진심으로 사과의 말씀을 올립니다.
2018. 4. 9.
이화의료원 교직원 일동
