공단, 환급 처분 안 따르자 강제 공제..."환자 직접 청구" 주장
병원, 소송 대응...법원 "공제 효력 상실...지급채권 살아나"

행정소송 확정 판결이 나오지 않았음에도 병원에 지급해야 할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제, 환자에게 지급한 국민건강보험공단의 행위에 법원이 제동을 걸었다. 

서울행정법원은 A대학병원이 국민건강보험단을 상대로 낸 요양급여비용 지급청구 소송에서 1억 6846만 원을 지급하라고 판결했다. 요양급여비용을 공제한 2009년부터 판결 선고를 한 2018년 2월까지 연 5%를, 판결선고일 이후에는 15%의 이자까지 지급하라고 주문했다.

이번 소송은 국민건강보험공단이 A대학병원에서 청구한 요양급여비용 가운데 과다본인부담금을 공제한 행위에 대한 법적 효력 여부가 쟁점이 됐다.

사건은 백혈병 또는 골수이형성 증후군 등 혈액질환자들이 건강보험심사평가원에 A대학병원에 지불한 본인부담금이 국민건강보험법 등 관련 법령에 따른 요양급여 대상에서 제외되는지 확인 요청을 한 게 발단이 됐다.

심평원은 A대학병원이  '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 규정'(요양급여 규정)을 위반, 검사·처치·약제·치료재료 등에 관한 비용을 환자들에게 받았다며 환급할 것을 명했다. 

당시 심평원은 요양급여 규정 위반 유형을 ▲급여정산(요양급여·의료급여 대상임에도 과거 심사 사례에 비추어 삭감될 것을 우려해 비용을 심평원·시장에게 청구하지 않고 환자에게 전액 징수) ▲별도정산 불가(요양급여기준에 정해진 진료행위 비용에 이미 치료재료·장비 등의 비용이 포함돼 있음에도 환자에게 별도로 징수) ▲허가사항 외 투약(요양급여기준과 식품의약품안전처장이 정한 허가사항에 의해 의약품 사용 범위·기준이 정해져 있음에도 처방·투약한 뒤 비용을 전부 징수) ▲선택진료비(주진료과 의사가 선택진료 신청을 받으면서 진료지원과 진료에 대해 주진료과 선택의사에게 포괄위임한 다음 선택진료비 징수) ▲선택진료의사 비포함(주진료과와 진료지원과 의료인을 특정해 선택진료 신청을 했음에도 그에 포함되지 않은 의료인 진료에 관해 선택진료비 징수) 등 5가지로 분류하고, 별도정산 불가·허가사항 외 투약을 '임의비급여 진료행위'로 규정했다.

건보공단은 심평원의 환급 처분에도 환자들에게 본인부담금을 돌려주지 않자 A대학병원이 청구한 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제한 다음 이를 환자들에게 지급했다.

A대학병원은 "행정소송에서 임의비급여 진료행위(별도정산 불가·허가사항 외 투약)에 관한 부분 중 일부와 선택진료비 징수에 관한 부분은 과다본인부담금에 해당하지 않고, 나머지 부분은 과다본인부담금에 해당한다는 판결이 확정됐다"면서 "행정소송으로 취소된 부분에 해당하는 요양급여비용을 지급해 달라고 청구했지만 건보공단이 거부했다"고 밝혔다.

건보공단은 "국민건강보험법 제48조 제3항에 따라 공제해 환자들에게 돌려준 본인부담금이 정당하게 지급받을 수 있는 본인부담금이라고 밝혀진 경우 환자들로부터 돌려받아 원고에게 반환할 의무가 없다"면서 "진료계약을 체결한 당사자인 원고가 환자들에게 본인부담금을 직접 청구해 지급받아야 한다"고 주장했다.

서울행정법원은 "행정사건에서 처분적법을 초과한 부분이 취소됨에 따라 취소판결의 소급효에 의해 처분 효력을 상실하고, 이를 전제로 형성된 법률관계인 공제 중 취소  부분에 해당하는 부분 또한 효력을 발생할 수 없다"면서 "공제 처분 취소에 관한 부분이 처음부터 효력이 없는 이상 공제로 소멸한 요양급여비용 지급채권 중 위 부분은 다시 살아나므로 1억 6846만 원과 지연손해금을 지급할 의무가 있다"고 판단했다.

재판부는 "이 사건 청구는 공제의 효력이 일부 상실됨에 따라 되살아난 A대학병원의 건보공단에 대한 요양급여비용 청구권을 행사하여 지급을 구하는 것이고, 건보공단이 환자에게 지급한 본인부담금을 반환하라는 취지가 아니다"면서 건보공단의 주장을 받아들이지 않았다.
 

송성철 기자 다른기사 보기