복지부 "5조 7000억원 '의과 비급여' 급여화"
복지부 "5조 7000억원 '의과 비급여' 급여화"
  • 이승우 기자
  • 승인 2018.01.18 13:30
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비급여 급여화 세부계획 공개...1조 6000억원 규모 비급여는 존치
"급여화 손실분만 100% 보상...의료계 협의해 내용·일정 조정 가능"
ⓒ의협신문
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보건복지부가 자체 수립한 총 5조 7000억원 규모의 의과 분야 비급여 전면 급여화 내용과 추진 일정 등 세부계획을 처음으로 공개했다.

급여화 대상은 2조 6000억원 규모의 의학적 비급여, 2조 2000억원 규모의 MRI·초음파, 9000억원 규모의 선택진료·상급병실료 등이며, 1조 6000억원 규모의 비급여는 그대로 존치할 계획이다.

총 7조 3000억원 규모로 추정되는 전체 비급여 중 제증명 수수료, 특실 및 1인실, 단순피로 회복 목적의 병·의원급의 영양제 등 주사료(일부) 및 도수치료(일부) 등 단순 기능개선, 피로회복 등 항목은 급여화 대상에서 제외됐다. 

특히 급여화에 따른 의료계 손실에 대한 보상은 비급여 급여화 손실분만 100% 보상한다는 방침이다.

손영래 보건복지부 예비급여 및 비급여관리팀장은 17일 건강보험심사평가원에서 열린 설명회에서 '비급여 급여화 추진계획' 세부 내용을 처음으로 상세히 설명하고, 의료계의 의견을 수렴했다.

보건복지부는 향후 5년간 단계적으로 급여화할 비급여 의과 분야 비급여 규모를 지난 2015년 진료비 실태조사와 비급여 상세내역조사 결과를 토대로 총 5조 7000억원 규모로 추산했다.

급여화 대상 의료행위 및 치료재료는 의료기관 종별로는 병원 1조 9000억원, 상급종합병원 1조 3000억원, 종합병원 1조 3000억원, 의원 1조 2000억원 순으로 병원급 이상이 79% 점유하는 것으로 추산했다.

급여화 대상 항목은 전체 3800여개 의과 의료행위와 치료 재료 중 3600여 개(등재비급여 3200여 개, 기준비급여 400여 개 등)로 선정했는데, 이중 의료행위(등재비급여 400여 개, 기준비급여 300여 개)는 700여 개이며 치료재료는 2900여 개(등재비급여 2800여 개, 기준비급여 100여 개) 등이다. 지난해 10월 기준으로 건강보험에 등록된 의료행위 및 치료재료 중 미용·성형 등을 제외하고 치료에 필요한 항목을 선정했다는 설명이다.

등재비급여 급여화, 취약계층, 중증, 척추,근골격계, 만성질환 순

손영래 보건복지부 예비급여 및 비급여관리팀장. ⓒ의협신문
손영래 보건복지부 예비급여 및 비급여관리팀장. ⓒ의협신문

손영래 팀장은 현재 건보 적용이 되지 않는 등재비급여 항목을 3200여 개(2조 3000억원 규모, 행위 400여 개·치료재료 2800여 개)로 파악하고, 향후 5년간 의료취약계층, 중증질환, 척추, 근골격계질환, 만성질환, 기타 질환 순으로 급여화를 추진하겠다고 밝혔다.

우선 올해는 의료취약계층 의료비 부담 완화를 위해 노인·아동·여성 질환 등 관련 선천성 질환(신생아), 아동 발달(아동·청소년), 임신·출산(임산부), 치매인지장애(노인), 정실질환, 혈관질환, 뇌질환, 수면장애 관련 등 600여 개(행위 100여 개, 치료재료 500여 개) 항목의 급여화를 추진할 계획이다.

2019년에는 중증질환인 심장질환, 폐질환, 간질환, 암질환(양성·악성·종양), 장기이식, 호흡기질환 등 관련 다빈치로봇수술, 간섬유화 검사 등 240여 개(행위 90여 개, 치료재료 150여 개) 항목이 급여화 대상이다.

2020년에는 척추·근골격계 질환, 재활치료질환, 통증조절질환 관련 추간판내 고주파 열치료 등 1200여 개(행위 30여 개, 치료재료 1170여 개) 항목이다.

2021년에는 신경계 이상, 알레르기, 내분비계질환, 기타 감염질환 관련 830여 개(행위 80여 개, 치료재료 750여 개) 항목이며 2022년에는 혈액·조혈 질환, 안질환, 이비인후과질환, 피부질환, 비뇨기계질환, 소화기계질환, 기타 등 관련 평형기능검사, 눈 계측 검사 등 270여 개(행위 80여 개, 치료재료 190여 개)

기준비급여 급여화, 400여 개 항목 빠르게 추진
보험은 적용되나, 보험적용 기준이 엄격해 비급여를 유발하는 기준비급여 항목 400여 개(3000억원 규모)진는 속도감 있게 급여화를 추진하고, 역시 2020년에 급여화를 마무리할 계획이다.

올해는 결핵, 격리실 등 감염관리, 응급·외상·화상환자를 위한 치료재료, 외과질환, 정신과질환 치료요법, 소아의 호흡기 바이러스 처치 등 소아·여성질환, 중증 및 만성성질환 150여 개 항목이 급여화 대상이다.

2019년 추간판, 인공관절치환술 등 척추·근골격계질환, 훈련치료, 견인치료 등 재활질환, 세포표지 검사 등 내과 질환 등 170여 개 항목과 2020년 경피적 척추성형술(최대 3부위 산정), 견인술(1회만 산정), 인·후두소작술(2회 이내 산정) 등 수가 산정 제한사항 등 70여 개 항목이 대상이다.

예비급여 도입, 급여기준 및 기관별 심사기준 마련
비용·효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담을 50∼90%로 본인부담을 높여 예비적으로 급여화하고, 3∼5년 후 평가해 지속 여부를 결정한 계획이다.

손 팀장은 "모니터링 결과 비정상적인 증가 경향이 관찰되기 전에는 심사를 유보하고 착오청구만 점검할 방침이며, 비정상적 증가 시 관련 학회 등과 협의를 거쳐 보험 적용 범위(급여) 확대 또는 급여기준 강화 및 심사 세부기준 마련해 공표하고 심사 예고를 거쳐 심사할 방침"이라고 말했다.

아울러 "심사방법은 건별 개별 심사에서 벗어나 기관별 경향 심사로 전환하고, 의료기술 발전에 따라 새로이 도입되는 의료행위는 최대한 급여 또는 예비급여로 편입해 비급여 발생 최소화할 계획이며, 필요한 신의료기술의 유입과 의료기술 발전이 원활하도록 지정 의료기관 시범 도입, 가격산정방식 개선 등 보완책 병행할 계획"이라고 부연했다.

MRI·초음파 급여화, 국민적 요구 고려 2020년 마무리
MRI·초음파는 국민적 요구가 높은 점을 고려해 올해부터 2020년까지 3년간에 걸쳐 전면 급여화할 계획이다.

MRI 비급여 규모는 2017년 기준으로 8000억원 규모로 3800억원 규모인 급여의  2.2배 수준이며, 초음파 비급여 역시 1조 4000억원 규모로 4700억원 규모의 3배수준이다. 

보건복지부는 국민 체감도 및 재정소요를 고려해 올해 뇌(뇌, 해마)·혈관(26.1%)을 시작으로 2019년 두경부, 복부·흉부, 전신, 특수 등(8.7%), 2020년 척추·근골격계(65.2%) 순으로 급여화할 계획이다.

초음파는 올해는 상·하복부(17.6%), 2019년에는 여성생식기·심장(37.3%), 2020년에는 흉부·두경부·근골격·비뇨생식기·혈관(45.1%) 순으로 급여화할 계획이다.

손 팀장은 "MRI의 경우 의학적 필요 범위에 한해 급여를 인정하고, 기준 초과 시 예비급여로 해 이용량 분석·전문가 자문 등을 통해 기준 재검토할 방침이며, MRI 영상의 의료기관 간 정보 공유 활성화를 위해 관련 수가 인상 등 다각적 인센티브 방안도 검토할 계획"이라고 말했다.

또한 "초음파의 경우 타 영상 검사 대비 높은 안전성, 1차·보조 검사로서 유용성, 적응증 설정 어려움 등으로 이용량 조절이 어렵기 때문에 급여화 이후 비정상적 의료 이용량 발생 시 의료계와 협의해 통제기전 등 보완책을 마련하겠다"고 했다.

손실 보상, 급여 전환 손실만 100% 보상
비급여 전면 급여화에 따른 의료계 손실에 대한 보상은 급려로 전환되는 비급여 총규모 만큼만 보전하겠다는 원칙이다.

손 팀장은 "비급여의 급여화 과정에서 발생되는 손실분에 대해 기존 저평가된 수가 인상에 투입해 적정수가를 달성하고, 수가보상 방안 마련 시 의료기관 종별(의원, 병원, 종합, 상종), 진찰 중심 내과계와 수술·처치 중심 외과계 등 진료과목별 균형을 고려하겠다"고 말했다.

특히 "보상 수준이 낮은 인력, 의료 질 분야에 대한 수가 인상을 통해 양질의 의료 및 사람 중심 보상을 강화할 계획이다. 진찰, 입원 등의 기본진료, 수술·처치 등의 인력 중심 분야 등도 충분히 고려하겠다"고 강조했다.

아울러 "MRI, 치료재료 등 관행수가와 수가 간 편차가 큰 분야의 급여화 추진 시에는 관련 학회 등과 수가 보상방안을 협의하겠다"고 덧붙였다.

 



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