학계 전문가들 '한목소리'...전달체계 개편 병행 필수
의료계, 합리적 보상·환자쏠림 문제 해결 등 요구

일차의료 중심의 만성질환 관리 모형을 제도화하고, 그에 대한 급여를 확대해 만성질환 관리 기능을 강화해야 한다는 제언이 나왔다.

이 제언은 의료기관 종별 기능을 분화하고, 중증도에 따라 진료비를 차등 인상하는 것을 골자로 한 의료전달체계 개편 병행을 전제로 하고 있다.

의료계는 만성질환 확대, 합리적 보상안 마련, 환자 행태 개선 유도, 환자 쏠림 해결 등 의료현장의 요구를 충실히 반영한 일차의료체계·의료전달체계 개편을 요구했다.

김윤 서울의대 교수는 2일 한국보건의료연구원(NECA)이 주최한 '건보 보장강화와 의료체계 혁신포럼'에서 '일차의료 강화를 통한 전단체계 정립'을 제언했다.

김 교수는 기존 고혈압, 당뇨 관리 중심 만성질환 관리에서 대상을 천식, 만성폐색성폐질환, 골관절염 등으로 확대하고 초기평가와 교육상담 등에 대한 수가를 신설해 보상하는 방식을 제안했다. 예방서비스, 지역사회서비스와 연계하고 집단개원 형태의 일차의료기관을 확대해야 한다는 주장도 했다.

특히 의원급 의료기관당 만성질환 관리 참여(등록) 환자 수를 영국 GP(General Doctor)당 등록 환자 수인 평균 약 1∼2000명으로 제한하자면서 초기평가와 치료계획 수립 수가로 '6만 5800원/년(2회 진찰)', 교육상담 수가로 '8700원×4∼8회/년'을 제시했다.

중증도에 따른 차등 보상을 위한 환자관리료는 '1만 3500원∼1만 6400원/월'로 제시하면서 환자 사례 관리 대상에 recall 서비스, 이메일 상담 등을 포함했다.

만성질환 관리 강화를 위한 추가 진료비 총액은 환자당 '26만 3000원∼33만 2000원'으로 추산하고, 이와 함께 정부가 앞으로 진찰료 인상 등을 통한 적정 수가를 보상할 것으로 예상했다.

조비룡 서울의대 교수는 김 교수의 제안에 공감하면서 "의사가 만성질환을 잘 관리하지 못하는 제도적 문제를 해결하고 적정한 보상을 하는 대신 일차의료기관이 만성질환을 포함해 지역민의 건강문제를 해결하도록 하자는 것이다. 투사의 의지를 가진 의사가 아니라 평범한 의사가 환자를 잘 관리하고 만족하는 환경을 만들자는 것"이라고 강조했다.

신현웅 한국보건사회연구원 연구위원은 "선제적인 수가 인상으로 수가를 적정화해야 한다"면서 "만성질환 관리를 위한 초기 시범사업 수준에서는 사업에 참여만 해도 수가를 지불하고, 사업이 안정기에 들어가면 질 평가를 통해 더 잘한 기관에 인센티브를 제공해야 한다"고 말했다.

아울러 "일괄적 수가 인상보다는 기능적으로 인상을 차등화해야 한다는 제안에 동의한다"면서도 "과연 실현 가능한가에 대해서는 의문이 있다"고 덧붙였다.

이기효 인제대학교 보건대학원 교수는 "만성질환 관리 강화와 의료전달체계 개편 청사진을 올해 말까지 마련하겠다는 것은 너무 빠르다. 전문가들 사이에선 아직 뭔가 보이는 것이 없다는 지적이 제기되고 있다"면서 "이런 포럼을 통한 단편적 의견수렴만으로 제대로 된 계획이 수립될지 의문이다. 좀 더 여유를 갖고 충분한 의견을 수렴해야 한다"고 지적했다.

특히 "비급여를 급여화한 이후 진료량을 줄이는 것이 관건인데 행위별수가제로는 진료량 통제가 불가능하다. 진료량을 줄이면서 일차의료의사 적정한 수익을 얻도록 해야 하는데 그런 고민이 없다"고 강조했다.

의협 "만성질환 확대하고 합리적으로 보상해야"

이런 학계 전문가들의 제안에 대한의사협회 측은 의료계와 협의를 전제로 만성질환을 확대하고 그에 대한 합리적 보상이 이뤄져야 제도 개편이 성공할 수 있다는 의견을 밝혔다.

조현호 의협 의무이사는 "고혈압, 당뇨는 일차의료의 일부다. 총 3만여 개의 일차의료기관 중 1만 850개 정도가 현재 만성질환자를 관리하고 있다. 고혈압, 당뇨부터 시작하더라도 만성질환 확대를 논의해야 한다. 잘못된 현재의 52개 경증질환 분류를 다시 해야 한다"면서 "아울러 간단한 수술·처치를 하는 외과계 의원의 불안감을 해소할 방안이 있어야 한다. 의료현장의 의견을 잘 반영해 제도를 개편해야 제도 수용성이 높아진다"고 말했다.

특히 "의료전달체계 개선 협의체가 지난 2년간의 협의 결과를 최근 발표했다. 이에 대해 의료계에서 여러 가지 반응이 나오고 있는데, 보상 방안이 기대보다 낮다는 반응이 주를 이루고 있다. 26개 전문과의 이해관계가 복잡한 상황을 합리적으로 개선해야 한다. 이는 정부와 의료계의 신뢰 회복에서 시작될 것이다. 일차의료 관리 역량 강화에 따른 합리적 수가가 보상된다면 일차의료가 의료계의 '블루오션'이 될 것"이라고 강조했다.

그러면서 "지금까지 일차의료에 대한 지원은 없이 질 관리를 위한 각종 규제만 추가됐다. 현 수가체계에서 내과, 가정의학과 1일당 평균 환자 수 55명으로는 도저히 유지가 안 된다. 이대로는 살길이 없기 때문에 생존을 위해서 비급여를 하는 것"이라고 부연했다.

아울러 "질 향상에 대한 평가 결과에 따라 인센티브를 제공하는 방식은 맞다고 생각한다. '일차의료특별법' 제정 등을 통한 체계적이고 지속적인 지원시스템이 만들어져야 한다"고 덧붙였다.

의협 비대위 "만성질환 관리 부실, 의료계만의 책임이냐"

이동욱 의협 국민건강수호 비상대책위원회 총괄사무총장은 "경증 만성질환 관리가 잘 안 되는 문제를 의사에 대한 통제를 강화하려는 접근은 잘못된 접근이다. 문제에 대한 진단이 틀리니 해결책도 틀릴 수밖에 없다"고 주장했다.

이어 "만성질환 관리가 안 돼서 합병증이 느는 원인이 의사에게만 있는 것은 아니다. 상당 부분이 환자 측 요인이다. 이런 상황에서 일차의료기관만 통제한다고 문제가 해결되지 않는다"고 "환자 본인부담 차등제 등을 통해 환자 스스로 행태를 개선하도록 유도해야 한다"고 목소리를 높였다.

또한 "일차의료의사의 80% 이상이 전문의인 상황은 의료전달체계와 맞지 않는다. 3차 의료기관 환자 쏠림, '빅5 병원' 환자집중 현상도 해결해야 하지만 일차의료기관 환자 쏠림도 심각하다. 상위 20%에는 환자가 쏠려 대기시간이 길지만, 나머지는 환자가 많지 않다. 일차의료기관 간 환자 배분도 이뤄져야 한다"고 말했다.

나아가 "일차의료기관의 만성질환 관리는 진료과에 제한 없이 하도록 하고, 일차 전문의원에는 치질 수술 등 경증 수술을 허용해야 하면서, 일차의료기관이 만성질환 관리를 할지, 전문의원으로 경증 수술할지 선택하도록 해야 한다. 또한 전문의원에서 하는 경증 수술을 3차 의료기관에서는 하지 못하도록 해야 한다"고 덧붙였다.

끝으로 "OECD 국가들의 물가 수준은 모두 비슷해졌다. 그런데 우리나라 일차의료의사는 다른 OECD 국가 의사들의 세 배 이상 일하면서 일차의료기관을 유지하고 있다"면서 "일차의료기관의 교육상담 등 만성질환 관리는 진료시간 증가를 전제로 한다. 만성질환 관리를 성공적으로 강화하려면, 급여 체계를 확대 개편해야 한다는 점을 다시 한번 강조하고 싶다"고 말했다.