당뇨병학회 '제2형 당뇨병 약제치료지침 2017' 개정안 발표
당뇨병 치료 알고리듬 세분화 및 GLP-1 수용체작용제 등 추가

대한당뇨병학회가 당뇨병 약제치료지침을 개정하고, 경구약제 단독요법 시 첫 치료제로 메트포르민을 사용할 것을 권고했다.

또 단독요법으로 혈당조절 목표 도달에 실패할 경우 작용기전이 서로 다른 약제의 병합요법을 시행할 것도 강력하게 권고했다.

특히 GLP-1 수용체작용제도 단독요법으로 사용할 수 있도록 하는 등 GLP-1 수용체작용제를 추가했고, SGLT2 억제제에 대해서는 내용을 보완했다.

대한당뇨병학회는 9월 28∼30일까지 서울시 그랜드힐튼호텔에서 열리고 있는 국제학술대회인 ICDM 2017에서 '제2형 당뇨병 약제치료지침 2017'을 발표하고 이번에 개정된 지침의 주요 내용을 소개했다.

학회는 2015년에 제작된 제5판 당뇨병 치료 알고리듬을 세분화해 경구약제 중심 알고리듬과 인슐린 알고리듬으로 나눴으며, 경구약제 중심 알고리듬에서는 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중 증가, 심혈관질환 발생 및 국내 임상자료 결과 여부를 우선적으로 고려해 약제를 선택하도록 권고했다.

또 최신 문헌을 최대한 반영해 진료지침을 보강했는데, 경구혈당강하제 단일요법과 병합요법, 인슐린 치료, GLP-1 수용체작용제 단독요법에 대해 근거수준을 A, B, C, E로 구분해 자세히 설명했다.

먼저 경구약제(제2형 당뇨병) 편에서는 ▲당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관개선 및 적절한 약물치료가 필요[A] ▲환자의 임상적 특징, 약제의 효능, 부작용, 그리고 비용을 고려해 적절한 당뇨병 치료약제 선택[E]을 초기치료 원칙으로 정했다.

또 ▲경구약제 단독요법 시 첫 치료제로 메트포르민을 사용[A] ▲첫 치료제로 메트포르민 사용이 어려운 경우 임상적 상황을 고려해 적절한 약제를 선택[E] ▲단독요법으로 혈당조절 목표 도달에 실패할 경우 작용기전이 서로 다른 약제의 병합요법을 시행[A] ▲환자에 따라 진단 시점부터 2제 병합요법을 시행[B] ▲단일약제를 최대용량까지 증량할 수 있으나 혈당조절이나 부작용을 고려해 조기에 병합요법 시행[B] ▲약제 병합 시 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중 증가, 심혈관질환 위험 등을 고려[E] ▲2제 이상의 병합요법 시 서로 다른 약제의 작용기전, 상호작용, 비용, 순응도를 고려해 선택하는 것이 좋다[C] ▲병합요법 실패 시 인슐린 치료가 추천되나 타 계열 약제의 추가나 변경을 고려할 수 있다[C]를 약제치료 원칙으로 정했다.

다음으로 주사제(제2 당뇨병)의 경우 인슐린 치료 적응증은 ▲적절한 경구혈당강하게 치료에도 불구하고 혈당조절 목표에 도달하지 못하면 인슐린요법 시행[A] ▲대사이상을 동반하고 고혈당이 심할 경우 진단 초기에도 인슐린을 사용할 수 있다[E] ▲심근경색, 뇌졸중, 급성질환, 수술 시에는 인슐린요법 시행[B]하도록 권고했다.

또 인슐린 치료방법의 선택은 ▲환자상태에 따라 기저인슐린요법, 혼합형인슐린요법, 다회인슐린 주사요법 시행[B] ▲환자상태에 따라 경구혈당강하제와 인슐린의 병합요법 가능하다[A]고 정했다. 이밖에 GLP-1 수용체작용제는 ▲단독요법, 또는 경구약제 및 기저인슐린과 병용될 수 있다[A]고 권고했다.

제2형 당뇨병 치료 알고리듬도 세분화했는데, ▲당화혈색소 목표는 6.5% ▲생활습관교정으로 목표에 도달하지 못한 경우 경구혈당강하제로는 메트포르민을 우선 고려 ▲진단 당시 당화혈색소가 7.5% 이상인 경우 처음부터 2제 병합요법이 가능하며, 이 때 약제의 조합은 환자의 상태에 따라 기전이 다른 약제를 선택해 철저하게 혈당을 조절 ▲약제의 배열은 국내임상자료 여부, 다빈도 처방 약제 및 부작용 (체중증가·저혈당 등)이 우선 고려 ▲진단 당시 당화혈색소가 9.0% 이상이면서 고혈당에 의한 증상이 심한 경우 처음부터 인슐린을 포함한 치료를 시작 ▲생활습관조절을 포함한 약제치료로 3개월 이내에 혈당조절이 목표에 도달하지 못할 경우 다음 단계로 진행해 적극적으로 혈당을 조절할 것을 권고했다.

최경묵 당뇨병학회 진료지침이사(고대구로병원 내분비내과)는 "당뇨병치료 전문의, 개원의, 간호사, 영양사, 사회사업가 등 20인으로 구성된 진료지침위원회에서 수많은 회의와 문헌고찰, 공청회 등을 거쳐 진료지침을 개정하게 됐다"고 말했다.

또 "대한당뇨병학회의 진료지침은 1990년 첫 발간한 이후 현재까지 총 7번의 개정 및 업데이트가 진행됐는데, 올해는 약제 부분에 대해서만 업데이트를 했가"며 "객관적인 근거에 기반한 제2형 당뇨병 치료약제 정보를 제공하고 이를 통해 국내 실정에 맞는 당뇨병환자 관리에 기여하고자 했다"고 덧붙였다.

<제2형 당뇨병 약제치료 지침 2017> 주요 내용 * 당뇨병 치료 알고리듬의 전반적 개정 및 보완 * 경구약제와 주사제 알고리듬을 분리 * 각 약제별 최신 국내외 문헌 보강 * GLP-1 수용체작용제와 SGLT2 억제제의 추가 및 보완 * 2015 당뇨병 약제 치료편을 세분화 - 단독요법, 병합요법, 인슐린치료, GLP-1 수용체작용제 * 지침 내 약제는 개별약제가 아닌 class별로 분류 * 약제 사용은 문헌평가를 근거로 권고, 국내보험 기준 고려하지 않았음 * 약제배열에 우선순위는 고려하지 않았음 * 약제는 4가지 항목*을 기준으로 평가하였음 - 혈당강하 효능, 저혈당 위험, 체중증가, 심혈관질환 위험 * GLP-1 수용체작용제도 단독요법으로 사용할 수 있도록 함 <근거수준> A : 권고 사항에 대한 명확한 근거가 있는 경우(충분한 검정력을 가지고 잘 수행되어 일반화가 가능한 다기관-무작위 조정 임상연구(RCT) 결과, 혹은 메타분석을 통해 명확하게 입증된 경우) B : 권고 사항에 대한 신뢰할 만한 근거가 있는 경우(잘 수행된 코호트연구 혹은 환자-대조군 연구를 통해 이를 뒷받침할 만한 근거가 있는 경우) C : 권고 사항에 대한 가능한 근거가 있는 경우(신뢰할 수는 없으나 소규모 기관에서 수행된 무작위화된 임상연구결과 혹은 관찰연구 및 증례보고 등을 통한 관련 근거는 있는 경우) E : 전문가 권고 사항(권고 사항에 대해 뒷받침할 만한 근거는 없으나 대한당뇨병학회 전문가의 의견)