국회 토론회, 도덕적 해이·반사이익 도마위
업계 "왜 우리나라에서만 규제하나 " 불만
그러나 실손의료보험이 환자의 도덕적 해이를 조장해 건강보험 재정에 악영향을 끼치고 있으며 건강보험 보장성 강화에 따른 반사이익을 환원해야 한다는 의료계와 시민사회계, 보건복지부와 건강보험의 저급한 보장률을 보완하기 위해 탄생한 실손의료보험 존재 가치는 여전하며 건보 보장성 확대에 따른 반사이익 역시 크지 않다는 보험업계와 금융당국의 시각차는 여전했다.
특히 건강보험 즉, 공보험 심사를 담당하는 건강보험심사평가원이 실손의료보험 진료비 청구에 대한 심사를 대행해야 하느냐에 대한 양측의 입장 차 역시 극명했다.
또한 양측 모두 공·사보험 연계를 위한 공·사보험 연계법 재정 필요성에서는 일정 부분 동의하면서도, 실손의료보험 설계·관리 권한을 금융당국에서 보건복지부로 이관하는 문제에 대한 간극도 첨예했다.
다만 문 대통령의 건보 보장성 확대와 실손의료보험 개선에 대한 의지가 역대 어느 정부보다 강하다는 점을 의식한 듯, 양측은 '공·사보의료보험 발전 정책협의회(이하 공·사보험 발전 협의체)를 통해 합리적이고 객관적인 해법을 모색하자는 데는 뜻을 같이했다.
더불어민주당 김상희 의원(보건복지위원회)과 같은 당 이학영 의원(정무위원회)은 18일 국회도서관 소회의실에서 '문재인 케어 추진에 따른 실손보험의 역할 진단' 토론회를 공동으로 주최했다.
이어 문재인 케어 추진 과정에서 실손보험을 포함한 민간의료보험의 역할 재정립 선결 조건으로 ▲실손보험 관련 통계의 신뢰성·투명성·객관성 확보 ▲반사이익 문제 해결 ▲설계·심사·청구 개선 ▲건보 관점에서 제도화 등을 제시했다.
그러면서 "실손보험의 미래는 건보 보장성 강화의 속도·질량에 직접 연계돼 있기 때문에, 앞으로 얼마나 빨리 얼마나 많은 건보재정이 투입돼 건보 보장성이 얼마나 많이 확대되느냐가 실손보험이 재정립해야 할 역할의 기준이 될 것"이라고 강조했다.
서인석 대한의사협회 보험이사는 사보험의 문제점을 조목조목 지적하며 공·사보험 연계를 위한 법 제정 필요성을 역설했다.
서 이사는 "공·사보험 연계를 통해 보장 범위 중복으로 인한 의료비 상승과 환자의 도덕적 해이 행위를 막아야 한다"고 지적했다.
또한 "우리나라에서 3500만명이 실손보험에 가입했다는 것은 이미 시장이 과잉됐다는 의미이며, 이런 상황에서 보험사 간 가입자 유치 경쟁을 벌이다 보니 무분별한 광고 경쟁, 끼워팔기 악습,보험설계사에게 지나치게 많은 수당 지급하는 판매방식 등의 문제가 해결되지 않는다. 이런 실손보험료 인상 요인을 제거하는 방향으로 개선해야 한다"고 주장했다.
문재인 케어에 대한 아쉬움도 토로했다. 그는 "건보 보장률은 63%이지만, 중증질환 보장률은 79.9%다. 개인적으로 전체 보장률보다 중증질환보장률에 집중하는게 필요하다고 생각한다. 중증질환 비용 부담 최소화하고 질병으로 인해 사회적으로 낙오하는 사람을 없애겠다는 공공의 목표를 달성하도록 제도를 개선해야 한다"고 말했다.
아울러 "보장률, 비급여 등 용어를 중증도와 관계없이 사용함으로써 혼란일 일고 있다"면서 "문재인 케어 방향성에 반대할 사람 없다. 다만 예비급여가 의료 과수요를 유발할 수 있다는 점, 3분 진료를 당연하게 인식하는 환자들이 대부분인 우리의 의료문화, 우리나라 의료제도만의 특성 등을 고려해 신중하게 접근해야 한다"고 덧붙였다.
김필수 대한병원협회 법제이사는 최고 90%에 달하는 예비급여의 본인부담률을 지적하며 자칫 비급여의 부작용이 재현될 수 있다는 점을 우려했다.
그는 "예비급여를 잘못 설정하면 건보재정, 실손보험, 일부 의료기관은 폭망할 것이다. 환자 의사 간 신뢰 역시 회복되기 어려울 것이다. 나아가 신의료기술 개발의 둔화로 의료산업 역시 폭망할 것"이라고 주장했다.
시민사회계에서는 보험업계의 잘못된 실손보험 설계로 인한 손해율 증가에 대한 책임을 가입자에게 전가하지 말고 스스로 책임져야 한다는 논리로 보험업계를 밀어붙였다.
김종명 '내가 만드는 복지국가' 의료팀장은 "기본적으로 손해율이 높아 적자를 보고 있다는 보험업계 주장을 100% 신뢰할 수는 없지만, 근본적으로 도덕적 해이를 유발하는 상품을 설계해 놓고 더 이상 보장 범위가 넓은 보험은 나오지 않을 것이라며 '절판마케팅'을 해놓고 손해율이 높다고 주장하는 것을 이해할 수 없다"면서 "설계를 잘못한 위험 부담은 보험사가 스스로 감수해야 한다"고 말했다.
이어 "법정본인부담금까지 100% 보장하는 실손보험 상품은 환자와 의료기관의 도덕적 해이를 조장해 비급여를 팽창시켰고, 결국 보장성 제고에 걸림돌이 됐다"면서 "실손보험 영역을 보건복지부 소관으로 넘겨, 보험설계와 관리를 강화하도록 해야 한다고 생각한다"고 주장했다.
안기종 환자단체연합회 대표 역시 "기본적으로 보험사가 실손보험 상품을 손해 보게 설계하지 않을 것으로 생각한다. 건보 보장성이 확대되면 그만큼 실손보험료가 낮아져야 하는데 현실은 그렇지 않다"면서 "보험사의 손해율 주장에 반사이익 부분이 희석되는 느낌이다. 반사이익 부분을 환자에게 환원할지, 보험료 인하에 반영할지, 아니면 건보재정에 투입할지를 법률적으로 따져봐야 한다"고 주장했다.
정성희 보험연구원 박사는 "우리나라 실손보험은 건보의 보완형이다. 외국에서 보완형 실손보험은 완전히 시장영역인데, 우리나라에서만 규제하는 것이 필요한지 모르겠다"면서 "실손보험이 필요한 이유는 건보 보장성이 낮기 때문이며, 실손보험 가입률이 높은 것도 같은 이유"라고 반박했다.
정 박사는 반사이익이라는 단어를 매우 경계했다. 그는 "반사이익이라는 용어를 쓰지 않았으면 한다. 정책 효과로 바꾸어 쓰자. 어떤 정책이든 순기능과 역기능이 있기 마련"이라고 말했다.
그러면서 "건보 보장성이 실손보험 손해율에 미치는 영향은 건보 보장성 강화 속도와 질량에 따라 달라진다"면서 "실손보험 개선에 앞서 건보 보장성 확대 규모와 추진 일정 등 구체적인 실행 방안을 먼저 논의해 결정하고, 그 후 실손보험에 대해 미치는 영향을 면밀히 분석해 개선안을 검토해야 한다"고 주장했다.
이재구 손해보험협회 상무는 "지난 2006년 의료산업 선진화 위원회 논의 당시 실손보험 청구에 대해 건강보험심사평원에 심사를 위탁하는 방안이 논의됐지만 관철되지 않았다"면서 비급여 팽창의 이면에 심사 부실이 있다는 논리를 폈다.
실손보험 손해율에 대해서는 오해가 많아 억울하다는 반응을 보였다. 그는 "국민의 반감을 의식해 실손보험 참조율을 100%를 상품에 반영하지 못했다. 또한 새 실손보험 상품의 경우 5년간 가격을 동결해야 하는 상황 등 보험사가 손해를 볼 수밖에 없는 환경"이라고 주장했다.
보건복지분 보험사의 손해율과 상관없이 반사이익이 존재한다면 환수해야 한다는 단호한 견해를 밝혔다.
손영래 보건복지부 예비급여팀 과장은 먼저 "실손보험의 보장 범위가 과도해 건보 재정에 악영향을 끼치고 있으며 환자의 도덕적 해이를 유발하고 있다. 실손보험계에도 과중한 부담으로 작용하고 있다"고 전제하고 "실손보험이 법정본인부담금을 100% 보장해 주는 것은 보험학적, 재정학적 설계를 무력화하고 있다"고 지적했다.
특히 "유럽처럼 총액계약제를 시행하거나 영구처럼 국영 의료기관 중심의 공공의료체계가 강한 것이 아닌, 행위별수가제 하에서 민영의료기관 중심으로 서비스가 제공되는 우리나라에서 본인부담금을 100% 보장하는 실손보험이 많은 가입자를 확보하고 있는 상황은 건보 보장성 강화의 걸림돌이 될 수밖에 없다"고 강조했다.
반사이익에 관해서는 "실손보험사의 손해율이 높고 낮은 것은 중요하지 않다. 국정기획자문위원회에서 이미 국정과제로 설정했기 때문에 존재하는 반사이익이 있다면 국민에게 돌려주는 방식을 결정해야 하는 상황"이라면서 "금융위원회와 논의해 실손보험료를 인하 등 국민에게 반사이익을 환원하는 방식을 검토하겠다"고 잘라 말했다.
