▲ 김계형 교수(서울대병원 가정의학과 공공보건의료사업단)

대부분의 미국의 클리닉들은 사보험이 있는 국민을 대상으로 진료를 하고 있다.

오레곤 주 정부는 메디케이드 환자(주로 외국인 이민자·저소득층 등 취약계층)를 지원하는 체계를 가지고 있는데, 주 정부의 권한으로 메디케이드 예산을 지원하는 계획을 수립했다.

미국과 우리나라의 가장 큰 차이점은 일차의료 주치의의 할당 여부일 것 같다. 미국의 흔히 알려진 보험회사들은 여러 가지 패키지를 제공하는데, 회사에 따라 개인에게 가까운 의사가 할당되는 형태 HMO(Health Maintenance Organization)도 있고, 패키지 내의 의사나 병원 중 환자가 선택해 진료받을 수 있는 형태인 PPO(Preferred Provider Organization)도 있다.

의원급 클리닉에 내원하면 평균 100달러의 진료비가 드는데 반해 응급실 등의 병원 진료는 평균 5000달러의 진료비가 발생하므로 환자 및 보험회사는 진료비를 줄이려는 동기가 있고, 일차의료 의사의 역할을 중요시하고 있다.

대부분의 사보험이나 직장보험 가입자·메디케어(65세 이상의 고령층)가입자들은 자신의 주치의가 있고 평균 3년의 계약기간 동안에 해당 주치의를 방문할 수 있으나, 취약계층 환자들인 메디케이드 가입자나 보험이 없는 사람들은 주치의가 없는 경우가 많다.

미국 이민자들의 경우 일반 인구보다 클리닉 이용이 적지만 질환 조절이 안돼 응급실을 내원하는 경우는 4배 많으며, 미국 응급실의 의료비는 보험이 없는 상태에서는 이민자와 같은 취약계층에게 정말 재난과 같은 상황이 될 것이다.

오레곤 주 정부는 연방 정부 중에서도 의료 정책에 관해서는 급진적인 면이 있다(최소한 일차의료 정책에 대해서는 급진적인 편인 것 같다).

오레곤 보건계획(Oregon Health Plan)에 메디케이드 예산을 적극 활용해 메디케이드 환자를 지원 하는 체계를 갖고 있는데, 다른 주에서는 메디케이드 환자에게 거의 주치의를 배정하지 않지만 오레곤 주에서는 가능하다.

또 미국 연방 정부의 PCMH(Primary Care Medical Home)과 달리 오레곤 주에서는 PCPCH(Patient-Centered Primary Care Home)을 설치했는데, 가장 큰 차이점은 2011∼2013년 메디케이드 재정으로 출발했던 것이다. 곧 일차의료 지원의 많은 부분이 외국인 근로자·장애인·저소득층 등의 취약계층을 위한 일차의료에서 시작됐다고 해도 과언이 아니다.

다른 주의 일차의료 지원조직과 가장 큰 차이점은 클리닉이 PCPCH에 가입하면 정부 예산을 받을 수 있는데, 지원센터에서 본 클리닉에 지원해줘야 할 점과 개선점을 매번 보고해 행정적 도움을 주고 환자의 의료 결과(당뇨 조절률 등)가 좋으면 인센티브를 준다는 것이다.

그 과정에서 지역 의사회, 지역 주민의 의견을 중요하게 반영해 도입한다. 또 PCMH나 PCPCH에는 사회복지사가 상주해 의료사회복지 뿐만 아니라 다른 사회지원과 연계가 가능하다. 결국 오레곤 주는 메디케이드를 지원하는 정책으로 총 사망자가 6.1% 감소했으며 의료비 절감 효과를 톡톡히 누렸다.

하지만 한국에 벤치마킹이 가능할까? 이번에 방문했던 PCPCH클리닉은 20명이 넘는 임상 스텝(의사는 평균적으로 7명 정도인 연합의원급)으로 오전에 방문한 환자는 3명이었다. 우리나라 의사들이 평균 60명의 환자를 보는 것에 비하면 매우 적은 진료량이다.

아직은 미국의 제도를 벤치마킹하기에는 시기상조라는 생각이 들지만, 지역 의사들이 할 수 없는 업무(사회서비스 연결 등)을 지원해주는 부분을 눈여겨볼만 하다.