2∼3차 시범사업 결과 신포괄수가제, 건보 보장성 소폭 늘려
평균 원가보전율 83%, 경영진 만족 높지만 의료진 만족도 낮아
문재인 정부가 100대 국정과제의 하나로 '비급여의 전면 급여화'를 추진하는 가운데 그 일환으로 '신포괄수가제'를 언급해 향후 정책방향에 관심이 쏠리고 있다. '비급여 풍선효과'를 막기 위해 신포괄수가제를 확대적용하겠다는 것이다.
지난 19일 국정기획자문위원회는 '문재인 정부 국정운영 5개년 계획'을 발표하며 2022년까지 건보 보장률을 70%로 끌어올리겠다고 했다. 실질적인 의료비 부담을 줄이기 위해 선별급여 적용항목을 늘리고 신포괄수가제를 확대해 비급여 풍선효과를 해소하겠다는 것이다.
정통령 보건복지부 보험급여과장은 지난 6월 갈렙병원 커뮤니티 컨퍼런스에서 "의학적 비급여의 급여화가 필요하다. 비급여 관리는 의학적 비급여를 신속히 급여화하는 것이 최고의 대안"이라며 "비급여의 항목별 관리가 어려운 만큼 지불제도의 개선이 필요하다. 지불제도 개편 연계와 신포괄수가제 확대 등 다양한 방안을 고민하고 있다"고 밝힌 바 있다.
신포괄수가제란 행위별수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하기 위해 2009년 첫 등장했다. 신포괄수가제가 나오게 된 배경은 1997년 도입된 포괄수가제에 있다.
정부는 백내장과 맹장수술 등 7개 질병군에서 포괄수가제를 시행했는데 이는 '총 진료비를 제한해 과소진료로 인한 의료질 하락을 불러온다'는 비판을 끊임없이 불러왔다. 그러자 정부는 공급자 수용성과 의료질 향상을 동시에 제고하기 위한 목적으로 2009년 4월 신포괄수가제 시범사업을 도입한 것이다.
현재 신포괄수가제는 42개 공공병원 559개 질병군을 대상으로 실시되고 있으며 지불정확도를 높이기 위해 2016년 1월부터 산정모형이 대폭 개선, 포괄과 비포괄 설정 및 보상방법이 변경됐고 재원일수 정상군 범위가 재설정된 바 있다.
신포괄수가제는 행위별수가제보다 건보 보장성을 소폭 올리는 것으로 드러났다. 다만 원가보존율은 100%에 미치지 못하는 것으로 나타났다.
'신포괄수가 시범사업 평가 및 모형개선에 따른 지불정확도 변화 연구'에 소개된 건보공단 선행연구에 따르면, 신포괄수가제 4차 시범사업의 평균 원가보존율은 83.9%로 드러났다.
이는 4차 시범사업 질병군을 대상으로 급여/비급여, 수가항목별 원가보존율을 산출해 원가대비 행위별수가 혹은 신포괄수가 추이를 확인한 결과다. 원가보존율이 가장 높은 질병군은 '가와사키병'(128.2%), 가장 낮은 질병군은 '질식분만(초산)'(47.8%)이었다.
신포괄의 경우 총 진료비는 행위별보다 많았지만 건보 보장성은 오히려 높였다. 2∼3차 시범사업에서 신포괄수가제는 행위별수가제 총 진료비보다 많았다. 세부 구성을 보면 포괄이 가장 높은 비중을 차지했고 비포괄, 비급여 순으로 높았다.
건보 재정에 미치는 부담을 살펴보면 신포괄 적용시 보험자 부담금이 증가, 행위별보다 2차 7.01%p, 3차 12.11%p의 격차가 발생했다.
그런데 2∼3차 모두 신포괄수가제가 건보 보장률을 더 높이는 것으로 조사됐다. 2차 당시 적용된 76개 질병군의 보장률을 살펴보면, 행위별수가 적용시 66.38%, 신포괄수가 적용시 69.76%로 신포괄의 보장률이 3.39% 더 높았다.
3차 당시 적용된 553개 질병군을 대상으로 비교해도 행위별수가 적용시 67.52%, 신포괄수가 적용시 71.81%로 이 역시 신포괄수가의 보장률이 4.29% 높았다.
아울러 신포괄수가제는 의료진 만족도가 낮았지만 환자 및 경영진 만족도는 높았다. 참여기관 및 환자·보호자를 대상으로 설문한 결과 환자 및 보호자가 67.3점으로 만족도가 가장 높았고, 그 다음으로 경영진 만족도 60.6점, 행정직 57.2점, 간호사 51.0점, 의료진 38.9점 순이었다.
