심평원, 3월 정기 현지조사 주요 부당사례 공개
인력·시설·장비가 부당청구 전체의 82% 넘어

#사례 1_A의원은 공단건강검진(위내시경 검사) 당일 본인 희망에 의한 결장경 검사를 비급여로 실시하고, '설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군' 등 상병을 기재해 초진진찰료(1만 4860원)와 결장경검사(6만 9720원) 등을 건강보험으로 이중청구했다.

#사례 2_B의원은 공단검진시 상부소화관내시경검사, 내시경하 생검을 실시하고, 공단 건강검진에 포함되어 별도로 산정할 수 없음에도 '기능성 소화 불량' 상병을 기재해 진찰료(초진1만 4860원/재진1만 620원), 상부소화관내시경검사(내시경하 생검, 9430원)을 이중청구했다.

건강보험심사평가원이 현지조사 주요 부당사례를 26일 홈페이지를 통해 첫 공개한다.

이번 공개사례는 지난 3월 실시한 현지조사 결과로써 검사료 이중청구 의과 6사례, 치과 2사례, 한방 1사례를 포함해 총 9개 사례다. 심평원은 이번을 계기로 주요 부당사례를 매월 공개한다는 방침이다.

심평원은 지난 3월 13∼28일까지 79개 요양기관을 대상으로 현장조사 및 서면조사를 실시, 이 중 97.5%인 77개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다. 현장조사 대상기관 69기관 중 68개소에서, 서면조사 대상 10개소 중 9개소에서 부당청구 확인이 됐다.

주요 부당청구 유형은 상근하지 않는 간호인력을 허위로 신고해 부당하게 요양급여를 청구하는 등 인력·시설·장비에 대한 부당청구가 전체 82.1%로 가장 높았다.

실제 진료하지 않은 비용의 거짓청구 10.2%, 무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3%, 요양급여비용 총액 중 본인이 부담할 비용의 과다청구 0.3%, 주사제 0.5앰플 사용 후 1앰플 부당청구 등 증량청구 0.1% 순으로 나타났다.

김두식 급여조사실장은 "앞으로 부당청구 사례 공개 확대 등 적극적인 사전예방 활동 강화를 통해 현지조사에 대한 의료계의 수용성을 높이고, 요양급여비용에 대한 올바른 청구문화 정착을 위해 노력할 것"이라고 밝혔다.