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심평원 야심찬 AI심사 계획에 복지부 '찬물'
심평원 야심찬 AI심사 계획에 복지부 '찬물'
  • 박소영 기자 syp8038@daum.net
  • 승인 2017.05.25 19:53
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복지부 "AI심사 이뤄져도 이의신청 및 심판청구 안 줄 것" 전망

▲ 25일 국회 토론회에서 심평원이 4차산업에 기반한 AI고도화 시스템 추진전략을 소개했다.ⓒ의협신문 김선경
건강보험심사평가원이 AI 기반 심사를 향후 전략으로 추진 중인 가운데 보건복지부가 회의적인 전망을 내놔 주목된다.

이재란 복지부 보험평가과 과장은 25일 국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향 토론회에서 "현재의 심사제도가 하루속히 개선될 필요가 있다는 데 전폭적으로 동감한다. 그런데 과연 AI 기반으로 가능할까"라 반문하며 "개인적 의견이긴 하나, AI 심사가 본격 이뤄지면 이의신청 및 건강보험분쟁조정위원회 심판청구가 더욱 늘어날 것"이라 전망했다.

사실상 심평원의 향후 심사평가 전략에 찬물을 끼얹은 것. 이 과장은 현 심사평가 시스템 자체가 바뀌지 않는 한 고도화된 시스템을 도입한다 한들 관련 분쟁은 끊이지 않을 것이란 분석이다.

이 과장에 따르면, 최근 5년간 건강보험 심판청구 누적 미처리건은 9만 1000여건에 달한다. 늘어나는 건수에 복지부는 2015년 7월 심판청구담당 심사전문인력을 확충하고 이달 10일에는 위원회 실무를 지원하는 독립기관인 사무국까지 설치한 바 있다.

이 과장은 "누적된 9만여건 중 건보공단 누적건수는 연간 200건에 불과하다. 나머지는 전부 심사삭감 건"이라며 "이번에 사무국을 신설하면서 '심판청구 건을 어떻게 줄일 것이냐'는 질문을 계속해서 받았으나 대답이 어려웠다. 현재의 심사방식이 원인이며 그 근원은 지불제도이기 때문"이라고 설명했다.

EMR 연동심사와 관련해서도 "정부나 공공기관에서 전 국민 진료정보 기록을 보유한 점은 논란이 있는 사안이다. EMR기반 심사로 넘어가려면 사회적 합의가 전제돼야 한다"라며 "이해 당사자들의 각자의 역할을 서로 나눠 공감한 후 개선이 이뤄져야 한다"고 밝혔다.

한편, 이날 이소영 심평원 연구조정실장은 심평원의 향후 업무추진 전략으로 ▲자율적 책임의료 환경조성 ▲가치기반의 비용과 질 관리 ▲데이터와 기술혁신을 들며 특히 AI에 기반한 심사평가를 추진하겠다고 설명했다.

특히 비용과 질 부문에서 통합관리 AI시스템을 구축해 심사 효율화를 꾀하겠다며 '심사봇'과 '점검봇'을 활용한 심사 고도화 및 자동화 모형개발과 지식 DB를 구축할 계획이라 밝힌 바 있다.

 


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