이재란 복지부 보험평가과 과장은 25일 국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향 토론회에서 "현재의 심사제도가 하루속히 개선될 필요가 있다는 데 전폭적으로 동감한다. 그런데 과연 AI 기반으로 가능할까"라 반문하며 "개인적 의견이긴 하나, AI 심사가 본격 이뤄지면 이의신청 및 건강보험분쟁조정위원회 심판청구가 더욱 늘어날 것"이라 전망했다.
사실상 심평원의 향후 심사평가 전략에 찬물을 끼얹은 것. 이 과장은 현 심사평가 시스템 자체가 바뀌지 않는 한 고도화된 시스템을 도입한다 한들 관련 분쟁은 끊이지 않을 것이란 분석이다.
이 과장에 따르면, 최근 5년간 건강보험 심판청구 누적 미처리건은 9만 1000여건에 달한다. 늘어나는 건수에 복지부는 2015년 7월 심판청구담당 심사전문인력을 확충하고 이달 10일에는 위원회 실무를 지원하는 독립기관인 사무국까지 설치한 바 있다.
이 과장은 "누적된 9만여건 중 건보공단 누적건수는 연간 200건에 불과하다. 나머지는 전부 심사삭감 건"이라며 "이번에 사무국을 신설하면서 '심판청구 건을 어떻게 줄일 것이냐'는 질문을 계속해서 받았으나 대답이 어려웠다. 현재의 심사방식이 원인이며 그 근원은 지불제도이기 때문"이라고 설명했다.
EMR 연동심사와 관련해서도 "정부나 공공기관에서 전 국민 진료정보 기록을 보유한 점은 논란이 있는 사안이다. EMR기반 심사로 넘어가려면 사회적 합의가 전제돼야 한다"라며 "이해 당사자들의 각자의 역할을 서로 나눠 공감한 후 개선이 이뤄져야 한다"고 밝혔다.
한편, 이날 이소영 심평원 연구조정실장은 심평원의 향후 업무추진 전략으로 ▲자율적 책임의료 환경조성 ▲가치기반의 비용과 질 관리 ▲데이터와 기술혁신을 들며 특히 AI에 기반한 심사평가를 추진하겠다고 설명했다.
특히 비용과 질 부문에서 통합관리 AI시스템을 구축해 심사 효율화를 꾀하겠다며 '심사봇'과 '점검봇'을 활용한 심사 고도화 및 자동화 모형개발과 지식 DB를 구축할 계획이라 밝힌 바 있다.