B대학병원, 이의신청·분쟁위 이어 행정법원 소송 제기
법원 "심평원, 보험급여비용 감액·조정 처분 취소" 판결
서울행정법원은 A대학병원이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 보험급여비용 조정처분 취소 청구 소송(2015구합80390)에서 1302만 원의 요양급여비용 감액 조정처분을 취소하라고 판결했다.
A대학병원은 2011년 9월 20일 허리 통증 등으로 입원한 B환자에게 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 등을 통해 척추 전방 전위증·척추관 협착증·측만증 및 퇴행성 요추후만증으로 진단하고, 9월 22일과 9월 29일 제3 내지 5요추·제1척추간 전방 요추체간 골유합술, 제1, 2 요추체간 후방 추체간 공합유술, 나사못 고정 및 골합유수술 등 척추수술을 했다.
A대학병원은 B환자의 척추수술에 대한 요양급여비용을 청구했으나 심평원은 2012년 1월 2일 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침'(심사지침)에서 규정한 '요추퇴행성후만증'(LDK)의 인정기준을 충족하지 못한다는 이유로 재료대·마취료·수술료 등 1302만 4357원을 요양급여비용에서 감액·조정했다.
A대학병원은 2012년 3월 30일 "B환자는 LDK가 아니라 전형적인 말기 퇴행성 흉요추부 측만증에 의한 다발성 흉요추관 협착증 및 척추 불안정에 의한 증세로 수술을 시행한 것"이라며 감액·조정에 대한 이의신청을 했으나 심평원은 2012년 7월 18일 이를 기각했다.
A대학병원은 2012년 8월 7일 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회에 감액·조정 처분이 부당하다며 행정심판을 청구했으나 기각하자 행정소송을 제기했다.
A대학병원은 척추수술은 심사지침의 '자46, 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준' 중 마 (2)의 퇴행성 측만증에 해당하는 수술임에도 심평원이 이에 대한 판단을 누락한 채 LDK 수술의 인정 여부만 판단했고, 심사지침에서 규정한 LDK 수술의 인정기준을 충족함에도 심평원이 이를 잘못 판단했다고 주장했다.
재판부는 "원고가 요양급여비용을 청구하면서 척추수술이 퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술이라는 점을 분명히 했다고 인정할 만한 증거가 없어 감액·조정 처분 당시 척추수술에 대한 인정기준 충족 여부에 대해 별도로 판단하지 않았다 하더라도 그 자체로는 위법하다고 할 수 없다"고 밝혔다.
하지만 B환자가 20년 전부터 수술 없이 보존적 요법을 받아오던 상태에서 심한 추간판 협착증을 보였고, 척추정장영상에서 27도의 흉요추부 좌측측만변형 및 0도의 골반입사각-요추 전만각이 관찰됐으며, 척추수술을 통해 천추를 고정한 것이므로 심사지침에서 요양급여대상으로 인정하고 있는 '퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술'의 인정요건을 충족한다고 봄이 타당하다고 지적했다.
재판부는 "B환자는 수술 전 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐, 무거운 물건 들기의 장애, 주관절부의 굳은 살 형성, 언덕길 또는 계단 보행 장애 증상을 보였고, 2011년 8월 19일 촬영한 기립 전신 척추 방사선 사진에서 흉요추 이행부의 국소적 후만 변형 및 0도의 요추부 후만 변형이 확인됐으며, 척추전장영상에서 SVA 24cm의 시상면 불균형이 확인됐다"고 밝혔다.
수술 전 골다골성 압박 골절이 있었다는 심평원의 주장에 대해 재판부는 "골다골증(T-스코어 -3 이하)에 미치지 못하는 T-스코어 -1.9의 골감소증만 확인되고, 흉부 11, 12번이 쐐기모양으로 변형된 원인이 골절임을 명확히 인정할 만한 자료도 제출되지 않았다"면서 "설령 원인이 골다골증성 압박 골절이라 하더라도 수술 당시 상당 정도 치유된 상태인 것으로 보이고, 골다골성 압박 골절이 있었다면 LDK 수술로 양호한 결과를 기대하기 어려웠을텐데 진료기록을 감정한 의사는 B환자의 상태가 지표상 호전됐다는 소견을 밝히고 있으므로 피고의 주장을 받아들이기 어렵다"고 덧붙였다.
2012년 시작된 이번 보험급여비용 조정 처분 사건은 심평원(이의신청)·보건복지부(건강보험분쟁조정위)·행정법원까지 가는 끈질긴 항변 끝에 5년 만에 마무리 됐다.
심평원은 법원 판결에 대해 항소를 포기, 법원의 취소 판결을 받아들였다.
