신은석 교수 "스텐트 단점 보완...세계적 치료법 관심"
FFR 도입해 약물방출풍선만으로 치료 가능...대규모 RCT 연구 예정
'관상동맥중재시술'하면 '스텐트'삽입을 떠올리게 된다. 그러나 최근 스텐트로 인한 재협착이나 장기간 이중항혈소판제 복용이 문제되고 있어, 이를 보완한 '약물방출풍선'이 새로운 치료법으로 주목받고 있다.
4월 25~27일 서울 코엑스에서 열린 '제27회 관상동맥중재시술 국제학술대회'에서는 약물방출풍선의 임상결과가 공개됐다. 이번 발표를 진행한 신은석 울산의대 교수(울산대병원 심장내과)를 만나, 약물방출풍선의 자세한 얘기를 들어봤다.
-관상동맥중재시술하면 스텐트 삽입이라는 인식이 주를 이룬다. 스텐트는 어떻게 발전했나.
이후 1980년대 들어서 금속스텐트가 개발됐다. 혈관이 주저앉지 않도록 금속망을 이용해 지지대를 만들어 갑작스럽게 막히는 문제는 해결했지만, 6개월 내에 발생하는 재협착은 그대로였다.
그러다 2002년에 재협착까지도 막는 약물방출스텐트가 등장했다. 6개월 내에 재협착률이 0%로 나타나, 유럽에서 50%이상의 사용률을 보이고 한국도 95% 사용하기에 이르렀다.
약물방출스텐트가 재협착을 막아주지만, 금속망에 폴리머가 코팅돼 있다보니 몸 속에 남아있으면 오히려 혈관 내경이 좁아져 혈전이 형성될 가능성이 높아지는 문제가 있다. 이로 인한 혈관 재협착이 발생하고, 스텐트 재삽입이나 관상동맥우회술과 같은 또 다른 치료를 필요로 하게된다.
또 혈관 재협착을 방지하기 위해 이중항혈소판제를 1년 이상 복용해야 했다. 스텐트가 발전해 녹는 폴리머나 얇은 스텐트 등이 다양하게 개발되고 있지만, 여전히 문제를 해결하지 못하고 있다.
-스텐트를 넘어 약물방출풍선이 새롭게 개발됐다. 약물방출풍선의 장점은 무엇인가.
약물방출풍선은 약물방출스텐트의 단점을 보완했다. 협착이 진행된 혈관에 삽입된 후, 풍선이 팽창하면서 표적 동맥 벽에 밀착해 주변 조직으로 원하지 않는 세포 성장을 억제하는 항증식성 약물을 방출하는 시스템이다.
약물방출풍선을 확장시킨 상태에서 1분 안에 조직 내부로 약물이 모두 흡수된다. 약물을 방출한 후 풍선을 다시 몸 밖으로 빼내기 때문에 몸속에 스텐트와 같은 금속망이 남지 않는다.
대개 6개월 안에 재협착 여부를 확인할 수 있는데, 9개월간의 데이터에서도 약물방출풍선을 이용한 환자에게서 재협착은 일어나지 않았다.
약물을 부착하기 위한 폴리머가 없고, 금속망을 남기지 않아 스텐트로 인해 발생하는 부작용 위험을 낮춘것이다. 또 이중항혈소판제 복용기간을 4주로 줄이면서 출혈의 위험과 환자의 불편을 감소했다.
-스텐트가 개발되기 전, 일반 풍선확장술에서 지지대가 없다보니 혈관이 주저앉는 문제가 발생했다고 했다. 약물방출풍선도 지지대가 없는데 가능한가.
유럽이나 한국에서는 이미 그물망을 씌운 재협착이 일어난 곳에만 약물방출풍선을 사용한다. 지지대가 있기 때문에 무엇을 해도 주저 앉지 않아 적용이 쉽기 때문이다.
나 역시 전세계적인 데이터는 부족하고 오직 나의 연구 데이터만을 가지고 있다보니 약물방출풍선을 적극적으로 시행하는데 망설인 건 사실이다.
연구 끝에 생리학 지표를 가지고 시술하는 '심근분획혈류예비력(FFR)'을 처음 도입했다. 혈관이 얼마나 좁아져 있는지 정확한 수치를 파악하는 것이다. 혈관협착에 따라 혈관이 주저앉을 수 있다면 스텐트를 이용해 그물망을 사용하고, 만약 그렇지 않다면 약물방출풍선을 사용할 수 있다.
현재 의료진은 혈관촬영만으로 스텐트를 넣다보니, 스텐트 성공 확률이 50%에 불과하다. 혈류가 잘 지나가는 곳에 스텐트를 삽입하면 1년내에 환자가 사망하거나 심근경색이 발생할 확률이 3%에 이르게 된다. 만약 스텐트를 넣지 않고 치료할 경우 1%로 줄어들게 된다.
혈관촬영으로 판단하기 보다는 실제 혈류의 양으로 평가해서 판단한다면, 혈관이 주저앉는 것을 막을 수 있다.
나의 경우 풍선확장술을 하고나서 객관적인 FFR을 직접 측정한다.
풍선으로 확장술을 한 다음에 혈액도 잘 흐르고 FFR값도 좋게 나오면 약물방출풍선만으로도 치료가 되는 것이다. 연구결과 4명중 3명은 약물방출풍선으로도 치료가 가능했으며, 1명만 스텐트를 넣어야 하는 경우였다.
- 유럽이나 해외에서도 FFR을 적용하는 경우는 없나.
혈관촬영으로 파악하다보니 100명 중에 1명꼴로 약물방출풍선에 재협착 등의 문제가 발생하는 것으로 파악해, 신생병변에 사용하는 것을 두려워하고 있다. 그러다보니 이미 그물망을 씌운 재협착이 일어난 곳에만 사용하고 있는 것이다.
나를 포함해 이탈리아·독일 등에서 일부 의료진이 2.5mm 정도의 혈관에서 약물방출풍선의 효과가 좋아서 넓은 혈관으로의 적용을 넓혀가고 있는 실정이다.
-이번 학술대회에서 약물방출풍선과 약물방출스텐트 시술 비교 결과를 발표한 것으로 알고 있다. 연구결과를 공개 한다면.
신생 관상동맥병변에서 FFR을 적용해 직경 2.5mm 이상의 큰 혈관에 약물방출풍선과 약물방출스텐트 시술 결과를 비교했다. FFR 값이 높은 경우 약물방출풍선을 사용하고, 그렇지 않으면 스텐트를 사용했다. 약물방출풍선을 사용한 환자를 9개월간 추적관찰한 결과, 모든 환자의 혈류가 개선됐음을 확인할 수 있었다.
- 앞으로의 연구계획은 무엇인가.
그동안 국내에서 약물방출풍선의 연구를 진행했다. 앞으로 5월부터 독일의 디트리허 본회퍼 클리니쿰 병원에서 근무하면서 대규모 무작위 대조군 연구(RCT)를 진행할 예정이다.
FFR을 이용한 약물방출풍선과 약물방출스텐트를 무작위로 비교해볼 것이다. 작은 혈관은 1~2년안에 결과가 나올 것으로 보인다. 특히 중간 이상 크기의 혈관에 FFR을 적용한 연구에 주력할 계획이다. RCT 연구결과가 나오면, 약물방출풍선의 수요는 더 증가할 것으로 본다.
- 약물방출풍선의 사용을 두려워하는 의료진에게 하고싶은 말은?
약물방출풍선의 연구결과가 더 많아지게 되면, 의료진의 관심도 높아질것이다. 그만큼 새로운 시도를 할 수 있다는 용기를 가져야 한다.
젊은 의료인은 새로운 기술을 받아들이는데 거부감이 없지만, 기존에 스텐트만 사용한 의사들은 굳이 약물방출풍선을 사용하냐고 묻는 경우가 많다. 특히 FFR을 적용하는데 지식과 함께 여러부분을 고려해야 하면서 어려움을 겪을수도 있다.
그럼에도 스텐트로 인한 부작용을 걱정하며 살아가야 할 환자를 생각하고, 지금까지 나온 연구결과를 토대로 용기있게 도전해봐야 할 것이다.
한국을 포함해 중국·인도·말레이시아 등에서도 약물방출풍선에 관심이 많다. 앞으로의 트렌드는 관상동맥중재시술에 스텐트를 당연히 사용하기 보다는, FFR 결과에 따라 약물방출풍선을 고려하는 일이 늘게 될 것이다.
