단기보호센터 이용했는데 요양시설 비용 청구
서울고법, 장기요양급여비용 환수처분 취소 소송 기각
서울고등법원은 A씨각 국민건강보험공단을 상대로 낸 장기요양급여비용 환수처분 취소 소송(2016누61800) 항소심에서 원고의 청구를 기각했다.
A씨는 B노인전문요양원(노인요양시설) 지정을 받은데 이어 추가적으로 C단기보호센터(재가장기요양기관)를 설치·신고했다.
문제는 A씨가 B노인전문요양원의 노인시설급여 수급자 일부를 재가기관인 C단기보호센터에 입소토록 하고, 비용은 노인요양시설로 청구하면서 불거졌다.
국민건강보험공단 2014년 9월 24일 부당·착오 청구로 인해 장기요양급여비용을 과다하게 지급했다며 B노인요양시설에 대해 8053만 원을, C재가장기요양기관에 대해 155만 원을 환수키로 결정했다고 통보했다.
건보공단은 B노인요양시설 수급자인 D씨 등에게 단기보호급여를 제공하고도 실제 제공한 급여와는 달리 장기요양급여비용(시설급여비용)을 청구해 부당하게 지급받았다고 지적했다.
또 입소 정원을 초과했음에도 정원기준 위반에 따른 감산을 하지 않거나 의무적으로 배치해야 할 요양보호사 인원보다 적었음에도 인력배치 기준 위반에 따른 감산을 하지 않은 채 장기요양급여비용을 부당하게 받았다고 덧붙였다.
A씨는 이 처분에 대해 2014년 10월 10일 이의신청을 제기했다.
건보공단은 B노인요양시설에 관한 이의신청을 일부 받아들여 1313만 원을 취소한다고 결정했으나 C재가장기요양기관에 관한 이의신청은 기각했다.
건보공단은 2015년 4월 11일 1313만 원을 환불한다는 취지의 통보를 한 데 이어 4월 15일 이의신청을 검토한 결과 인용돼 B노인요양시설에 관한 처분으로 환수한 금원 가운데 2189만 원을 환불하는 결정을 한다는 통보도 했다.
A씨는 2015년 서울행정법원에 장기요양급여비용환수처분을 취소해 달라는 소송(2015구합68314)도 제기했다. 시설급여 수급자들을 재가기관에 입소시켰다 하더라도 제공한 급여는 시설급여라고 주장했다.
건보공단은 이의신청 기간이 지났다는 점을 내세웠다. 건보공단의 결정을 송달받은 2014년 12월 8일로부터 제소기간(90일)이 지난 후인 2015년 7월 15일 소를 제기했으므로 부적법하다는 것.
노인장기요양보험법에 따르면 건보공단의 처분에 이의가 있는 경우 처분이 있은 날부터 90일 이내에 이의신청을 할 수 있고, 이의신청에 대한 결정에 불복한 경우에는 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 장기요양심판위원회에 심사청구를 할 수 있다.
또 이의신청 또는 심사청구에 대한 결정에 불복하는 자는 행정소송을 제기할 수 있다고 규정하고 있다.
행정소송법에는 취소소송은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 제기해야 한다고 돼 있으며, 행정심판 청구가 있은 때의 기간은 재결서 정본을 송달받은 날부터 기산한다고 규정하고 있다.
기산일에 대해 1심은 이 사건 각 결정을 송달받은 2014년 12월 8일이 타당하다며 2015년 7월 15일은 90일의 제소기간이 지났으므로 소 제기가 부적법하다고 판단했다.
항소심 재판부는 법령에서 시설급여와 재가기관이 병용할 수 없는 생활실과 침실 규정을 들어 건보공단의 환수처분에 무게를 실었다.
재판부는 "노인장기요양보험법 시행규칙에는 단기보호를 제공하는 기관을 사회복지시설에서 병설해 운영하는 경우 생활실·침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용할 수 있다고 규정하고 있어 생활실과 침실은 병용할 수 없는 것으로 해석된다"고 지적했다.
또 "장기요양기관은 시장·군수·구청장으로부터 지정을 받아야 하고, 보건복지부령으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖춰야 하고, 시설·인력 중 보건복지부령이 정하는 중요한 사항을 변경하는 경우에는 시장·군수·구청장에게 신고해야 한다"며 "노인요양시설 입소자들을 임의로 재가장기요양기관의 침실을 이용토록 하고도 시설급여비용을 청구한 것은 거짓이나 부정한 방법으로 시설급여비용을 청구한 경우에 해당한다고 볼 여지가 충분하다"고 법령 위반의 하자가 있다고 보기 어렵다고 판단했다.
