보험사 "유암종은 암 아닌, 종양일 뿐" 일부지급
소비자원 "20년 전 약관이라도 가입 당시 적용"
20년 전 가입한 보험. 현재와 지급 조건이 달라졌더라도 보험금을 받을 수 있을까? 정답은 '가능'이다. 계약 당시 조건이 기준이기 때문이다.
직장유암종을 암이 아닌 경계성 종양이라며 보험금을 일부지급한 보험사가 전액을 지급하게 됐다. 한국소비자원이 '보험금 지급은 계약할 때의 상황과 조건을 적용받아야 한다'고 결정했기 때문이다.
소비자원이 최근 공개한 '직장유암종 암보험금 분쟁조정 결정사례'에 따르면, A씨는 1996년 5월 B보험사 상품에 가입한 후 2016년 1월 신경내분비세포종(유암종)으로 내시경하 용종절제술을 받았다.
유암종 진단을 받은 A씨는 일반암 보험금 1000만원을 청구했다. 당시 약관은 특정암과 일반암에 보험금을 지급하며 경계성 종양은 별도 구분하지 않았는데, 가입 당시 적용된 제3차 한국표준질병사인분류에 따르면 유암종은 일반암에 해당한다고 판단했기 때문이다.
B보험사는 200만원만 지급하겠다고 했다. 유암종은 암이 아닌 경계성 종양이므로 전액지급 대상이 아니라는 것이다.
A씨는 소비자원에 분쟁조정신청을 접수했다. 소비자원은 기지급한 200만원에 800만원을 추가해 일반암 보험금 1000만원을 모두 지급하라고 결정했다. 가입 당시 약관에 따라야 한다는 것이다.
소비자원은 "당시 약관은 제3차 한국표준질병사인분류에 따라 암특약 보험금을 지급하도록 규정했다. 계약 당시 신청인이 예측할 수 없던 사항으로써, 합의 대상이 아니었던 제7차 한국표준질병사인분류에 따른 기준은 인정할 수 없다"며 "A씨는 진단시점이 아닌 계약시점의 제3차 한국질병사인분류에 따르는 게 타당하다"고 밝혔다.
이어 "통계청에 질의한 결과, A씨가 진단받은 직장유암종은 암보험금 지급 대상인 '암'으로 보는 해석이 가능하고, 그 객관성과 합리성도 인정된다고 했다"고 했다.
분쟁이 있을 경우 소비자에게 유리하게 진행돼야 한다는 과거 법원 판례도 참작됐다.
소비자원은 "2009다60305, 2011다1118 판결 등에 따르면 '약관의 규제에 관한 법률' 제5조 제2항에 의해 조항은 고객에게 유리하게, 약관 작성자에게 불리하게 제한적으로 해석돼야 한다"며 "A씨 사례는 보험계약 약관상 암특약 보험금 지급 대상인 일반암에 해당된다"며 A씨의 손을 들어줬다.
