지급거절 및 과소지급이 소비자원 피해구제신청 60%
보험사, 암·뇌경색·골절 상대로 적정성 등 의료자문

#1. 황모씨(60대 여성)는 1999년 A보험사 상품을 가입한 후 2015년 뇌경색을 진단받아 진단급여금 1000만원을 청구했다. A보험사는 자체 의료자문 결과 뇌경색이 아닌 뇌혈관질환, 대뇌죽상경화증으로 판단된다며 황씨의 보험금 지급을 거절했다. #2. 박모씨(20대 남성)는 허리 통증이 지속돼 정형외과에서 도수치료를 받은 후 C보험사에 실손의료비를 청구했으나, 보험사는 박씨가 의료자문 시행에 동의하지 않았다며 보험금 지급을 거절했다. #3. 조모씨(60대 여성)는 2002년 D보험사 종신보험에 가입한 후 2016년 뇌경색후유증 및 편마비 등으로 40일간 입원치료를 받게 돼 입원급여금을 청구했다. 보험사는 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않았다는 이유로 지급을 거절했다.

보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 빈번해 주의가 필요한 것으로 드러났다.

9일 한국소비자원에 따르면 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2586건으로, 매년 증가 추세다. 특히 지난해는 전년 동기대비 69.4%(417건) 증가한 1018건이 접수됐다.

2016년 1∼9월까지 접수된 피해유형을 분석한 결과, 보험금 지급거절이나 과소지급 등 지급 관련이 60%(611건)으로 가장 많았다. 세부적으로는 '전부 지급 거절'이 68.1%(416건)로 가장 많았고, '일부 지급 거절' 27.3%(167건), '지급 지연' 3.3%(20건)의 순으로 나타났다. 이 외는 불완전판매와 보험료 할증 등 계약관련 불만이 40%(407건)이었다.

특히 보험사 자체자문을 근거로 보험금을 지급한 경우가 20.3%(124건)로 드러났다. 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것이다. 지급 거절된 보험금은 '진단급여금'이 32.3%(40건)로 가장 많았고, '장해급여금' 25.0%(31건), '입원급여금' 24.2%(30건) 등의 순이었다.

보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 '암'이 22.6%(28건)로 가장 많았으며 이어 '뇌경색' 13.7%(17건), '골절' 12.9%(16건) 등이었다. 구체적으로 '암'은 악성 종양 인정 여부, '뇌경색'은 진단의 적정성 여부, '골절'은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.

한국소비자원은 의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 ▲자문 절차 사전 협의 ▲공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다.

아울러 소비자들에게는 ▲의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 ▲자문결과의 제공을 요구하며 ▲의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의하여 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것을 당부했다.