건정심, '필수의료' 인정...61개 검사·시술 적용
심장재활치료 수가 신설, 결핵검사 등 수가 개선
또한, NGS 기반 유전자 패널검사 역시 조건부로 50% 선별 급여되고, 결핵검사 수가도 개선된다. 아울러, 장기이식 관련 급여도 확대되고, 야간전담간호사 수가도 개선된다.
이외에도 검체검사 5종을 신의료기술로 결정하고 질병군 상대가치점수와 완화의료 상대가치점수가 개정되고, 원역외상센터 수가코드 분리 신설되며, 레이저 등 골절개술 등 2항목이 별도 산정 되고, 미량말부민산검사 분류군이 변경된다.
20일 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는 이런 내용의 '건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수' 고시와 '요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준' 고시 개정안을 심의·의결했다.
진정내시경 환자관리료는 급여 요구가 높은 대표적인 비급여 행위로 내시경 협조가 어렵거나 고난이도 시술 시 필수 의료로 인정돼 급여가 결정됐다.
급여화는 의료기관 종별, 시술별로 비급여 관행가가 다양한(6~20만원) 점을 고려해 수면 난이도별 4등급(I~IV 등급) 수가를 차등화해 마련해, 내시경 기기를 활용한 위내시경·대장내시경(진단), 내시경하 출혈지혈법·종양제거술·이물제거술(시술) 등 61개 진단 검사 및 치료 시술에 적용하도록 했다.
진단 내시경은 4대 중증질환자에 대해, 치료 내시경은 전체 질환을 대상으로 급여화하며, 치료 내시경은 시술 시간이 길어 대부분 필수 적용되나, 진단 내시경은 건강검진(screening) 시 수면 유도와 혼동 여지가 있어 제한된다.
그 밖에 내시경 치료재료 별도 보상, 진정내시경 관련 약제 및 치료재료 급여 기준 변경 등은 해당 절차에 따라 개선된다.
이런 제도 개선을 위해 연간 710억 2000만원이 소요될 것으로 추산된다.
심장수술 및 시술 후 자가 운동의 위험성이 높은 고령 환자, 심기능이 특히 저하된 환자를 대상으로 6~12주에 걸쳐 실시하는 '심장재활치료(Cardiac Rehabilitation Therapy)'도 심폐운동능력 향상으로 재발률을 낮추는 등 임상적 유효성, 비용효과성 등이 인정돼 급여가 결정됐다. 심장재활치료 급여화를 위한 예산은 연간 약 48억 4000만원으로 추산된다.
아울러, 희귀난치성질환인 선천성 메틸말론산혈증, 비타민 B12 결핍증을 진단하는데 필수적인 검체검사인 '메틸말론산(Methylmalonic Acid)'도 유효성과 비용효과성이 이전돼 급여화 결정이 됐다.
'NGS 기반 유전자 패널검사' 선별 급여 결정
정밀의료의 글로벌 확산에 따라 우리나라도 식품의약품안전처도 지난 3월부터 NGS(Next Generation Sequencing, 차세대염기서열분석)의 의료용 장비 사용을 허가했는데, 이중 폐암 환자 유전자 10종을 각기 시행하던 것을 NGS 기반으로 환자 진단에서 완치에 이르는 전주기에 필요한 유전자검사를 한 번에 실시하는 것을 조건부로 50% 선별급여화하기로 했다.
선별급여 결정 이유는 임상적 유효성은 입증되나, 비용효과성이 불충분하며, 임상도입 초기단계 검사로 모니터링을 통한 수가 및 제도 보완이 필요하다는 판단에서다.
상대가치점수는 유전성, 비유전성(고형암, 혈액암)으로 구분하고, 유전자 수(유전자 길이)에 따른 원가 차이를 반영해 수준별 수가 설정했다.
결핵검사·야간전담간호사 수가 개선·장기이식 급여 확대
이외에도 '결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마(IGRA)' 검사는 기존 피부반응검사에 비해 잠복결핵 진단에 유용하나 그간 고가로 인해, 장기이식환자ㆍ면역저하자 등에 한해 제한적으로 급여화했다.
지난 3월 24일 '결핵안심국가 실행계획' 시행과 및 Kit 가격 인하에 따라 상대가치점수를 대폭 인하하고, 급여기준을 확대하기로 했다.
뇌사자 장기이식 과정에서 발생하는 뇌사 판정비, 기증자(장기)관리ㆍ이송비, 이식적합성 검사비, 코디네이터 비용 등 제반 비용도 급여화한다.
그간 이식병원간 또는 장기기증원 중개로 380~400만원의 관행가를 수혜자에게 받아서 공여자 병원 등으로 정산하는 체계로 운영했은데, 건보 중기보장성 강화계획 일환으로, 해당 비용을 급여로 전화하기로 했다.
유휴 간호사 고용 확대를 통한 의료기관의 간호사 확보 어려움 해소를 위해 2015년 3월 도입된 '야간전담 간호사 제도'에 따라, 시간제 간호사도 간호등급제 산정 인력에 포함시키고 간호등급제 산정기준도 개선한다.
상급병원과 서울 지역 쏠림 현상을 고려해 병원급만을 대상으로 야간전담 간호사 확보 비율에 따른 가산 수가를 신설한다. 간호등급 기본등급 이상이고, 야간전담 2인 이상 병원을 대상으로 산정, 평균 12.5%(8:1)를 확보하고 있는 점을 고려해 수가를 3단계로 구분했다. 최상위 확보 기관이 30% 수준 확보, 50% 이상 기관이 10% 수준 확보, 평균 확보율은 12.5%다.
다만, 전분기 대비 1명이라도 간호인력 감소 시 야간전담 산정 및 가산적용 배제하고 5%를 초과한 경우로 변경하도록 했다.
이번 건정심에서는 ▲폐렴미코플라즈마(실시간 중합효소연쇄반응) ▲폐렴클라미도필라(폐렴클라미디아), 폐렴미코플라즈마, 레지오넬라뉴모필라, 백일해균, 파라백일해균(다중 실시간 중합효소연쇄반응) 등 세균성 폐렴 의심환자엑 대표적 원균 중 하나인 미코플라즈마 감염 여부와 기타 다조의 폐렴 원균 확인을 위한 검사 등 신의료기술도 급여화하기로 했다.
해당 검사 결과를 확인해 환자 격리 및 항생제 선택 등 치료방침 결정에 직접적 도움이 되고, 같은 방법인 '실시간 중합효소연쇄반응'이 현재 급여인 점이 고려됐다.
이와 함께, 클로스트리디움 디피씰 글루탐산탈수소효소 간이검사(막효소면역분석법) ▲클로스트리디움 디피씰 독소 A·B, 간이검사(막효소면역분석법)은 급여 등재된 기존 '너302 클로스트리디움 디피씰 독소검사'와 유효성이 유사하나 소요 시약 등이 고가인 점을 고려해, 80% 선별급여하기로 결정했다.
아울러, MMP-9 간이검사(면역크로마토그래피법) 역시 건성안 진단의 표준적 검사(나683 눈물분비 및 배출기능검사)는 이미 급여화돼 있고 해당 검사는 보조적 수단이나, 건성안 진단에 대한 사회적 요구도가 높고 재료 비용이 고가인 점을 감안해 80% 선별급여 80%하기로 했다.
한편, 2017년 상대가치점수 개정에 따라 질병군 상대가치점수도 개정했다. 2016년 보장성강화 내용(미숙아·신생아 진료보장강화, 감염예방·관리료 별도산정 등) 및 약제·치료재료 상한금액 변화 반영해 2017년 점수로 개정해, 지난해 1월 대비 질병군 수가 1.42% 인상됐다.
아울러, 완화의료 수가를 구성하는 약제·치료재료 금액이 2017년 환산지수 인상에 따라 변동되지 않도록 점수를 개정했다. 약제·치료재료 금액을 2017년 환산지수로 나누어 점수를 환산하고 입원료·행위료·완화의료 보조활동 등 점수는 현행을 유지토록 했다.
이외에도 ▲권역외상센터 수가코드 분리 신설 ▲자569-1 레이저등골절개술*시 재료(인조이소골) 별도 산정 등도 결정됐다.
