도수·비급여 주사제·MRI 등 '특약' 분리
비급여 표준화·진료비 공개 확대 포함
정부가 마련한 '실손의료보험 제도 개선안'이 비급여 항목 표준화, 진료비 공개 확대, 표준화된 진료비 세부내역서 제공 등 비급여 관리 강화책 일색으로 채워져 의료계의 반발이 예상된다.
금융위원회와 보건복지부 등은 20일 금융개혁 핵심과제로 선정된 '실손의료보험 제도 개선' 추진을 위한 개선안을 마련해 발표했다.
정부의 개선 취지는 실손의료보험 상품구조를 기본형과 3개 특약으로 분리하고, 보험금 미청구자(2년)에 대한 보험료 할인(차년도, 10% 이상) 인센티브를 제공하며, 실손의료보험 상품을 단독화해 끼워팔기 관행을 개선하고 소비자의 가입 선택권을 확대하겠다는 것이다.
그런데, 취지 달성을 위한 골자는 ▲비급여 항목 표준화 ▲진료비 공개 확대 ▲표준화된 진료비 세부내역서 제공 등 비급여 관리를 강화하고 의료기관 간 가격경쟁을 촉진하는 내용이어서, 향후 의료계의 대응이 주목된다.
이번 개선안은 20일 열린 '제2차 보건복지부·금융위원회 공동 실손의료보험 제도 개선 TF'를 통해 확정됐다. 정부는 이해관계자 및 민간 전문가의 의견 수렴을 거쳐, 보건복지부, 금융위원회, 금융감독원 간 긴밀한 협업을 통해 마련됐다는 설명이지만, 의료계의 요구는 거의 반영되지 않을 것으로 전해졌다.
정부가 실손의료보험 개선안 핵심을 비급여 관리 강화로 설정한 데에는 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이를 근절하겠다는 명분에서다.
정부는 "실손의료보험의 주된 보장영역인 비급여 의료비에 대한 관리체계 부재가 비급여 의료의 과잉을 심화시키는 요인이며, 이로 인한 손해율 상승과 보험료 인상의 악순환은 실손의료보험의 지속가능성을 위협함과 동시에 국민 의료비 증가 및 공보험 재정에도 악영향을 미치고 있다"고 주장했다. 정부는 이런 주장의 근거로 손해율 상승이 지속되고, 이를 보험료에 반영 시 실손의료보험료가 10년 내 2배 이상 급등할 것으로 추정된다는 보험개발원의 연구 결과를 제시했다.
아울러, 실손의료보험 가입자의 총 의료비 중 비급여 부담 비용이 차지하는 비중이 36.3%로 건강보험 가입자(18.0%)의 2배 수준이라고 강조했다.
도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제·MRI 등 '특약화'
정부는 지난 2009년 이후 대부분의 질병·상해에 대한 치료행위를 포괄적·획일적으로 보장하는 표준화된 단일 상품을 판매됐는데, 내년 4월부터 출시되는 신상품의 경우 과잉진료 우려가 크거나 보장 수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리한 상품을 판매하도록 할 방침이다.
특히, 민간전문가로 구성된 '보험상품위원회'를 통한 의견수렴을 거쳐 '기본형' 또는 '기본형+특약'의 선택이 가능한 상품을 구성해 판매할 계획이다. 소위 과잉진료가 심각하다고 판단되는 비급여 진료행위를 특약으로 분리한 상품을 출시하겠다는 것이다.
특약 상품으로는 ▲도수·체외충격파·증식치료 ▲비급여 주사제 ▲비급여 MRI 등이 대상인데, 성격이 유사한 도수치료·체외충격파 치료·증식치료를 하나의 특약으로 구성하고, 수액주사 등 비급여 주사제를 별도 특약으로 구성하며, 현행 상품구조로 인해 불필요한 입원이 관행화된 비급여 MRI 검사는 역시 특약으로 분리하겠다는 의도다.
구체적으로, 자기부담비율을 상향 조정(20%→30%)하되, 진료행위별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장이 가능한 수준으로 연간 누적 보장 한도·횟수를 설정할 계획이다.
의료서비스 이용량이 적은 소비자에게는 인센티브도 부여한다. 현재 실손의료보험 상품은 모든 가입자에 대해 성별·연령 외의 위험요인을 고려하지 않고 단일한 요율을 적용하고 있지만, 내년 3월부터 신규 상품 가입자 중 직전 2년간 보험금 미청구자에 대해 차기 년도 보험료 10% 이상을 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 높인다는 계획이다.
다만, 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부 판단 시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비는 제외하고, 실손의료보험 상품의 단독화(여타 상품에 끼워팔기 금지)를 꾀할 계획이다.
통계 집적, 보험금 지급·관리 등 손해율 안정화를 위한 준비 기간을 고려, 시행시기를 1년간 유예하되, 단독형 실손의료보험을 판매하는 보험사는 내년 중 모두 단독형 상품을 '보험다모아'에 탑재할 방침이다.
비급여 항목 코드·명칭 표준화...공개 범위도 확대
실손 인프라 정비를 통한 국민 의료비 부담을 완화한다는 명목으로 비급여 항목 코드·명칭의 단계적 표준화 및 공개 확대도 추진된다.
정부는 "진료행위에 대한 가격이 의료기관별로 천차만별이나 가격정보 부족으로 국민의 알 권리 및 선택권이 제한되고 있다"며 "사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드·명칭·행위 정의 등을 단계적으로 표준화해 나갈 계획"이라고 밝혔다.
정부에 따르면 표준화된 항목에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대해 내년 4월 1일까지 병원급 이상 의료기관은 모두 공개한다. 현재 52개 비급여 항목 등에 대해 현황조사·가격공개 했으며(20개 항목은 제증명 수수료), 연내 100개 항목, 내년까지는 200개 항목의 가격을 공개할 계획이다.
진료비 세부내역서에 대한 표준양식도 마련한다. 의료기관별 상이하고 난해한 진료비 내역서식을 진료비 세부내역을 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준 서식을 마련해 내년 하반기부터 모든 의료기관에 적용할 계획이다.
'의료계 중심' 민간 보상자문기구 구성?
정부는 보험협회 외부에 독립적인 기구로 설립하는 방안, 손해보험 의료심사위원회 등 기존 타 위원회를 확대·개편해 활용하는 방안 등을 검토 중이다.
실손의료보험 등 장기손해보험 관련 보험사기 근절을 위해 보험사기 조사·혐의병원 모니터링을 지속하고, 보험사기·건강보험 급여 허위청구 적발 및 제재 결과 상호 공유 등 보험사기 방지를 위한 공·사보험 영역의 협력도 강화할 계획이다.
가입·전환·청구 간소화...소비자 편익 제고
일상 의료비를 보장하는 실손의료보험은 비교적 보험금 청구가 잦아 그 불편사항에 대한 소비자의 체감도가 높은 편인데, 온라인을 통한 간편한 청구가 가능하도록 내년 중 모든 보험사에서 모바일 앱 청구서비스를 제공할 계획이다.
보험금 지급절차 진행 상황·상세내역 조회가 가능하도록 기능을 개선하고, 홈페이지 등 온라인을 통한 보험금 청구 시 별도의 회원가입 절차를 생략해 신속한 청구가 가능하도록 개편할 방침이다.
보험금 심사에 필요한 사본인정기준을 회사별 30~100만원 이하 →최소 100만원 이하의 금액으로 상향 조정해 청구서류 구비 부담도 낮춘다.
