학술기획 단독 요법부터 인슐린 병용까지 폭 넓게 활용
학술기획 단독 요법부터 인슐린 병용까지 폭 넓게 활용
  • 기획취재팀 admin@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2016.11.01 05:59
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③ 당뇨병 약물 요법의 Super Normal
DPP-4 억제제 10년, 당뇨병 치료 지금은
제 2형 당뇨병 환자의 혈당 조절에 처방되는 경구용 혈당강하제 DPP-4 억제제가 FDA 승인 10주년을 맞이했다. 첫 승인의 주인공은 자누비아(성분명: 시타글립틴)로 국내에도 2007년 식품의약품안전처의 승인을 받아 처음으로 도입됐다.

이후 DPP-4 억제제의 처방량은 꾸준히 증가, 대한당뇨병학회의 자료에 따르면 2013년 기준으로 당뇨병 치료제 처방량의 약 38%를 차지하는 것으로 나타났다.

현재 국내에는 작용 기전에 따른 구분을 기준으로 6개 계열의 경구용 혈당강하제가 단독 요법 또는 약제들이 조합된 병용 요법으로 제 2형 당뇨병 환자 치료에 처방된다. 이 중 DPP-4 억제제는 단독요법부터 혈당강하제 병용 요법, 인슐린 제제와의 3제 병용 요법에 이르기까지 폭 넓게 활용되며 대세로 자리잡았다고 해도 과언이 아니다.

FDA 승인 10주년을 맞은 자누비아의 주요 임상 결과 및 관련 정보 등을 통해 제 2형 당뇨병 치료의 주요 치료 옵션으로 자리매김한 DPP-4 억제제의 효과와 안전성을 조명하고자 한다.

제2형 당뇨병은 진행성 질환으로 치료에 있어서도 진행 단계에 따라 더 강화된 약물 요법이 요구된다. 대한당뇨병학회는 제2형 당뇨병 치료에 대해 국내 임상 자료 보유·다빈도 처방·체중 증가와 저혈당 등 부작용을 우선 고려해 진단 시부터 당뇨병 진행 단계별로 치료제를 배열한 치료 알고리즘을 제시하고 있다.

특히 DPP-4 억제제는 다년간 쌓인 풍부한 임상 연구와 환자 치료 임상을 통해 입증 받은 효과와 안전성에 기반해 단독 요법부터 경구용 혈당강하제 간의 병용 요법, 인슐린 병용 요법에 이르기 폭넓게 활용되고 있다.

경구용 혈당강하제 초기 병용 요법의 효용 높아져

제2형 당뇨병 환자가 생활습관 개선만으로 혈당조절 목표인 HbA1c 값 6.5% 미만에 도달하지 못하는 경우 메트포르민을 우선적으로 고려해 약물 요법을 실시하게 되며, 환자의 상태에 따라 필요 시 메트포르민 이외의 경구용 혈당강하제 단독 요법도 가능하다.

하지만 단일 약제를 최대 용량으로 투여하더라도 HbA1c 값 6.5% 이하를 유지할 수 없는 경우 두 가지 이상의 약제를 함께 투여하는 병용 요법이 권장되며, 특히 진단 시점에서 HbA1c 값 7.5% 이상인 경우 처음부터 병용 요법을 실시할 수 있다.

제2형 당뇨병 치료제 대부분은 최대 용량의 50% 정도에서 부작용이 적으면서도 최대 혈당강하효과와 유사한 약효를 보인다.

따라서 경구용 혈당강하제 단독 요법의 경우에도 최대 용량으로 증량 전에 타 약제와의 병용 요법을 고려해 볼 수 있으며, 최근에는 병용 요법으로 치료를 시작했을 때의 우수한 치료 효과에 대한 보고가 많다. 특히 다수의 연구 결과를 통해 이러한 초기 병용 요법이 HbA1c 값 9.5% 이상 등 혈당 수치가 아주 높은 환자 치료 시 장기간의 혈당 조절과 합병증 감소에 효과적인 것으로 나타난 바 있다.

DPP-4 억제제+메트포르민, HbA1c 높은 환자 초기 요법 시 강력한 혈당 조절 효과 제공

DPP-4 억제제는 저혈당이나 체중 증가의 위험이 없이 비교적 안전하게 초기부터 메트포르민과 투여가 가능하며 HbA1c 값이 높은 환자에게 메트포르민과 초기 병용 요법으로 투여 시 강력한 혈당 조절 효과를 제공할 수 있다.

약물 치료를 받은 경험이 없는 1250명의 제 2형 당뇨병 환자(HbA1c 기저치 평균 값 ≥9.9%)를 대상으로 메트포르민 단독 요법 대비 DPP-4 억제제 자누비아와 메트포르민 고정용량복합제 자누메트의 혈당 조절 효과를 비교한 임상 시험 결과, 투여 18주 후 자누메트 투여 군에서 메트포르민을 단독 투여 했을 때보다 기저치로부터의 HbA1c 수치 감소가 유의하게 더 큰 것으로 나타났다(-2.4% vs. -1.8%, p<0.001).

특히 기저 당화 혈색소 수치에 따라 나뉘어진 그룹에서의 사후 결과 분석에서, HbA1c 값이 11% 이상인 환자 군에서 18주 동안 자누메트를 투여한 경우 당화혈색소 기저치가 평균 3.6% 감소해 HbA1c 값이 높은 환자 군에서 강력한 혈당 조절 효과를 제공하는 것으로 나타났다.

또한 최소 12주 동안 경구용 혈당강하제 복용 이력이 없으며, HbA1c 수치가 7.0%∼9.5%이거나 경구용 혈당강하제를 복용 중이면서 HbA1c 수치가 6.5%∼9.0%인 국내 제 2형 당뇨병 환자 292명을 대상으로 초기 요법 시 자누메트와 글리메피리드의 혈당 조절 효과와 안전성을 비교 평가한 임상 연구 결과, 투여 30주 차에 HbA1c 값 7.0% 미만에 도달한 환자의 비율은 각각 81.2%, 40.1%로 자누메트 투여 군에서 2배 높은 달성 비율을 보였다(p<0.001).

▲ 2015 당뇨병 국내 진료 지침-당뇨병 약제 사용 알고리즘

DPP-4 억제제와 메트포르민 병용 요법, 편의성 개선된 고정용량 복합제로 날개 달아

차봉연 교수(가톨릭의대 서울성모병원 내분비내과)는 "제2형 당뇨병 환자 치료에 있어 병용 요법의 활용도가 꾸준히 증가하고 있으며, 대한당뇨병학회의 발표 자료에 따르면 2013년을 기준으로 2제 병용 요법의 처방 비율이 약 45%에 이르는 것으로 나타났다"며, "DPP-4 억제제는 메트포르민과 병용 요법 시 우수한 치료 효과에 더해 메트포르민과의 고정 용량 복합제, 1일 1회 복용 복합제 서방정 등 편의성이 개선된 제형 도입으로 병용 요법에 있어 주요 치료 옵션으로 자리매김했다"고 말했다.

대한당뇨병학회의 자료에 따르면 2013년 기준으로 2제 병용 요법 중 DPP-4 억제제와 메트포르민 2제 병용 요법의 비율은 32.5%로 나타났다. 국내에 도입된 DPP-4 억제제는 총 9개 성분으로 DPP-4 억제제와 메트포르민 복합제는 자누메트를 포함 5개 제품, DPP-4 억제제와 서방형 메트포르민 복합제는 자누메트엑스알 등 5개 제품이 도입돼 있다.

보험 급여 확대 적용 등으로 인슐린 제제와 경구용 혈당강하제 병용 요법 활용 증대

경구용 혈당강하제를 최대 용량으로 사용하거나 병용 요법 시에도 HbA1c 수치 6.5% 이상인 경우 혈당 조절이 더 악화되기 전에 인슐린 요법을 시작하는 것이 합리적이다. 인슐린 제제는 가장 강력한 혈당 강화 효과를 갖고 있지만 부적절한 경우 저혈당 발생 위험을 증가시킨다.

환자와 의료진들은 저혈당에 대한 우려 때문에 인슐린 제제 투여량을 높이는데 어려움을 겪기도 하며, 이로 인해 인슐린 요법을 받는 환자 중 상당 수가 혈당 조절 목표 수치에 도달하는데 실패하고 있다.

관련해 인슐린 요법 시 적절한 경구용 혈당강하제를 병용하면 인슐린 단독 투여 시에 비해 혈당 감소 효과를 높이면서 부작용을 줄일 수 있는 것으로 알려져 왔다.

특히 2015년 인슐린 제제와 복합제를 포함한 경구용 혈당강하제 병용 요법에 대한 보험 급여 적용이 확대되면서 국내 제2형 당뇨병 환자 치료 임상에 있어 인슐린 제제와 경구용 혈당강하제 병용 요법의 효용이 높아지고 있다.

DPP-4 억제제 병용 투여, 인슐린 증량 투여 대비 혈당 강하와 저혈당 발생 위험 감소 입증

특히 DPP-4 억제제는 인슐린 증량 투여 시에 비해 혈당 강하 효과와 저혈당 감소에 효과적이다.

인슐린 요법으로 혈당이 적절히 조절되지 않는 국내 제2형 당뇨병 환자 140명을 대상으로 자누비아 병용 투여 시와 인슐린 증량 투여 시의 기저치로부터 당화혈색소 수치 변화 값을 평가한 결과, 투여 24주 후 당화혈색소 수치는 인슐린 증량 투여 군에 비해 자누비아 투여 군에서 약 0.42% 더 감소한 것으로 나타났다(-0.22% vs. -0.63%, p<0.05).

또한 저혈당 발생은 자누비아 병용 투여 군과 인슐린 증량 투여 군에서 각각 환자-년(patient-years, PY) 당 7.0 건, 14.3 건으로 자누비아 투여 군에서 더 낮았으며(p<0.05), 일일 인슐린 투여 량은 자누비아 병용 투여 군에서 2.5 단위가 감소, 인슐린 증량 투여 군에서는 10.1 단위가 증가하는 것으로 나타났다(p<0.05).

차봉연 교수는 "DPP-4 억제제는 인슐린 제제와의 병용 요법 시 인슐린 요법의 주요 부작용인 저혈당 위험 감소, 인슐린 투여량 절감 등의 효과를 제공하는 장점이 있다" 며, "특히 복용해야 할 약의 가짓수나 복용 횟수를 줄인 복합제 제형은 복용 편의성이 개선돼 인슐린 제제와의 3제 병합 요법 시에도 환자들이 치료제를 제 때 제대로 복용하는 것에 대한 부담을 덜어준다는 장점이 있다"고 말했다.


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