법원 "정확성 없는 명단 근거로 환수...재량권 일탈·남용"
서울행정법원 제14부는 개원의 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용 환수결정 취소처분 소송(2015구합71587)에서 2억 8580만 원의 환수처분을 취소하라고 판결했다.
A씨는 2011년 8월 29일부터 9월 3일까지 보건복지부 현지조사를 받았다.
6일 동안 진행한 현지조사에서 2008년 8월부터 2011년 7월까지 3년 동안의 진료내역을 조사한 보건복지부는 "일부 수진자는 실제 입원이 이뤄지지 않았고, 주사투여·물리치료 등을 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 진료기록부를 작성했으며, 입원료 및 이학요법료 등을 요양급여비(2억 900만 6370원)로 청구하고, 법정본인부담금(7679만 6690원)을 수진자에게 징수했다"고 지적했다.
현지조사 과정에서 A씨는 진료기록부 허위 기재·요양급여비용 허위 청구 등을 시인하는 내용과 함께 "강원지방경찰청 조사결과 추가로 입원료를 허위로 작성한 수진자가 확인될 경우 허위청구한 입원 요양급여비용에 대해서는 환수 및 관계 법령에 의거, 조치해 달라"는 문구를 담은 확인서를 작성해 보건복지부 직원에게 줬다.
A씨는 사무장 B씨 등과 공모, 재해 또는 질병으로 입원하면 많은 급여를 지급받을 수 있는 민영보험 가입자와 암묵적으로 상통, 통원치료가 가능한 경미한 환자를 허위 입원 또는 장기간 입원시켜 주고 입원 기간 동안 적정한 치료를 한 것처럼 속여 국민건강보험공단으로부터 요양급여비를 교부받아 편취하고, 보험사에 입퇴원확인서를 발급해 보험금 편취를 용이하게 한 혐의로 2013년 1월 31일 검찰로부터 사기방조·사기·의료법 위반 등으로 형사 기소, 2014년 5월 16일 유죄판결을 선고받아 확정됐다. A씨는 공소사실에 적시된 부당금액 2122만 5286원을 공탁했다.
재판부는 "처분의 사유가 있다고 보려면 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용 2억 88580만 3060원을 받았다는 점이 인정돼야 하는데 373명 환자가 치료를 받은 사실이 없음에도 마치 그런 것처럼 허위 서류를 작성해 요양급여비용을 지급받았다는 사실을 증명해야 한다"며 "피고가 제출한 증거들만으로는 373명 모두 속임수나 그밖의 부당한 방법으로 지급받았다는 점을 인정하기 부족하다"고 지적했다.
재판부는 "피고가 특정한 허위 입원환자 수와 그로 인한 요양급여비용은 동일한 사실관계를 바탕으로 하는 수사결과와 일치하지 않는다"면서 검사가 40명 외에 다른 환자들에게 허위로 입원치료를 받게 하고 요양급여비용을 청구했다고 볼만한 증거가 부족하다는 이유로 혐의없음 처분을 한 점도 들었다.
또한 373명 환자 모두가 입원치료할 필요성이 없다고 보기 어렵다는 점도 지적했다.
심사평가원이 입원환자의 진료기록부를 분석한 결과, 경미한 상병으로 입원치료를 받았기는 하나 환자의 연령·발병 경위에 따라 객관적인 증상이나 자각증상에 개인적인 편차가 존재하므로 일률적으로 입원치료할 필요성이 없다고 단정하기 어렵다고 판단했다.
재판부는 "원고가 규정을 위반해 속임수가 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받은 것은 맞지만, 이 사건 입원환자에 대해 실제 입원이나 치료가 이루어졌는지를 구체적으로 가려보지 않은 채, 정확성이 담보되지 않은 명단을 근거로 처분했을 뿐만 아니라 부당하게 지급받은 요양급여비용을 구체적으로 특정하지 않고, 전체 입원기간 동안 지급된 요양급여비용 전액을 총 부당금액으로 확정한 처분을 한 것은 재량권 일탈·남용으로 위법하다"고 지적했다.
