심평원 "기준 명확한 경우만 조정, 자문 후 처리 원칙"
과도한 삭감 우려가 현실이 되지 않도록 심평원은 '명확한 기준만 조정한다'는 원칙을 세운다는 계획이다.
18일 심사운영실 관계자는 본지와 만난 자리에서 "의료계에서 우려하듯 조정이 더 많이 될 수도 있다"고 밝혔다.
이 관계자는 "지원에는 심사경력이 오래된 베테랑들이 많다. 노하우가 많은 사람들이 참여하니 삭감률이 더 높아질 수 있다"며 "이를 방지하기 위해 급여기준이 명확한 경우만 조정하고, 그렇지 않다면 자문을 받아 처리한다는 원칙을 세웠다"고 말했다.
심사 일관성을 확보하기 위한 시스템도 새롭게 정비한다. 지원간 편차를 모니터링하며 피드백 하겠다는 것이다.
이 관계자는 "지원간 심사편차를 확인하는 시스템을 12월 운영할 예정이다. 심사일관성 유지를 위한 모니터링팀도 내년 1월 신설해 피드백을 해나갈 것"이라며 "조정률이 눈에 띄게 차이나거나, 조정이 많이 발생할 수 없는 건인데 조정된 항목들을 선별해 피드백을 할 예정"이라고 밝혔다.
10일부터 21일까지 2주간 진행되는 이번 시범사업은 큰 문제 없이 흘러가는 것으로 조사됐다. 그는 "대부분 심사경험이 많은 직원들이라 어려움은 많지 않다"며 "신규직원들은 어려워 하기도 한나, 본원에서 이뤄진 심사를 조회할 전산이 갖춰져 있다. 요양기관별 특성이나 심사팁을 담은 메뉴얼을 작성·배포해 어려움을 최소화할 것"이라 말했다.
심사이관이 내년 본격화하면 초기 혼란은 어쩔 수 없어도, 정착되고 나면 이전보다 나을 것이란 게 심평원의 생각이다. 각 지원이 해당 지역의 종병을 관리하기 때문에 심사에 관한 의견교환이 더 잘 이뤄질 수 있다는 것이다.
이 관계자는 "지역별 종병 보험심사팀과 지원 심사인력간 상견례를 계획하고 있다. 심사종류별 핫라인도 구축해 이전보다 소통을 활발하게 해나갈 것이다. 지원에서 해당 지역의 청구건을 심사하는 만큼 본원에서 이뤄질 때보다 더욱 소통이 늘어나지 않겠는가"라고 전망했다.
그는 "시범사업 결과는 11월 둘째 주 정도 나올 것"이라며 "본격 이관되면 한동안 혼란기는 있을 것 같다. 완전히 정착되려면 시간이 걸리겠지만 그렇다고 심사가 크게 흔들리진 않을 것"이라 예상했다.
향후 상급종합병원까지도 심사이관이 될지 모른다는 일각의 예측에 대해서는 "일단 종병을 해보고 난 후 그 경험을 바탕으로 생각해봐야 할 문제다. 상종은 특이하고 전문적인 케이스가 많으며 기관 수도 43개에 불과하다. 아직까지는 판단하기 어려운 문제"라고 덧붙였다.
심평원은 내년 1월부터 종병심사를 본원에서 지원으로 본격 이관한다. 이를 위해 지난 10일부터 21일까지 2주간 서울·부산·수원·광주지원에서 시범사업을 진행하고 있다.
시범사업은 본원에서 심사가 끝난 케이스를 난이도와 특성에 따라 선별, 표본명세서를 만든 후 지원에서 이를 다시 심사하는 방식으로 이뤄지고 있다. 현재 4개 지원에는 본원에서 종병심사를 담당했던 직원이 2명씩 나간 상태다.
종병 심사이관을 위해 12월 중 전국 9개 지원으로 발령나는 직원은 총 138명이다. 이 가운데 전산이나 행정인력을 제외한 순수 심사인력은 100여명이다.